Копулятивный цикл. Сексологические синдромы и классификация МКБ-10

Базовый материл для моей лекции студентам (2015)

Копулятивный цикл.

Структурный анализ сексуальных расстройств.

В связи с тем что «в быту» выражение «половой акт» подразумевает только совокупность действий с момента введе­ния полового члена во влагалище, в научной сексологии это выражение заменяется понятием копулятивный цикл, введенное Г.С. Васильченко Г.С.  в 1952 году. Зарубежом же используется понятие половой цикл, введенное Masters W., Johnson V. в 1966 году. Копулятивный цикл делят на стадии  (т.е. отрезки времени, в рамках которых реализуется определенный сексологический феномен) и составляющие, отражающие анатомо-физиологический субстрат и выполняемую им задачу.

Составляющие копулятивного цикла. 1) Нейрогуморальная составляющая, связанная с деятельно­стью глубоких структур мозга и всей системы эндокринных желез, обеспечивает выраженность полового влечения и соответствующую возбудимость всех отделов нервной системы, регулирующих половую деятельность. 2) Психическая составляющая, связанная с деятельностью коры, определяет направленность полового влечения, облегчает воз­никновение эрекции до момента интроитуса и обеспечивает специ­фические для человека формы проявления половой активности, в том числе соответствие поведенческих реакций условиям конкретной ситуации и морально-этическим требованиям. 3) Эрекционная составляющая (анатомо-физиологическим суб­стратом ее являются спинальные центры эрекции с их экстраспинальными отделами, а также половой член с его сосудистым аппа­ратом) представляет конечный исполнительный аппарат, обеспе­чивающий главным образом механическую сторону полового акта. 4) Эякуляторная составляющая, основанная на интеграции структурных элементов, от предстательной железы с ее собствен­ным нервным аппаратом до парацентральных долек коры головного мозга, обеспечивает главную биологическую задачу всей половой активности — выделение мужского оплодотворяющего начала.

При этом важно понимать, что в норме каждая из последующих составляющих моделируется только при опоре на предыдущие и ни одна из составляющих не отключается вплоть до завершения копулятивного цикла эякуляцией и оргазмом. Нейрогуморальная составляющая после подключения психической составляющей не только продолжает ее сопровождать, но и активно под­держивает. Точно так же, когда подключается эрекционная составляющая, психическая не отключается, а степень возбуждения ее рефлекторных комплексов продолжает нарастать. Таким образом, копулятивный цикл можно сравнить с эстафетой, к финишу кото­рой все ее участники должны прийти одновременно. В тех случаях, когда этого не происходит, наблюдаются синдромы дезин­теграции— эякуляция без эрекции, эякуляция без оргазма, ор­газм без эякуляции, приапизм и т. д. Зависимость каждой из составляющих от предшествующих мо­жет быть иллюстрирована примерами раннего евнухоидизма. В подобных случаях чрезвычайно низкий уровень функциональной активности нейрогуморальной составляющей исключает возмож­ность формирования психической составляющей; сексуальные тен­денции других мужчин остаются для больного непонятными и чуж­дыми в течение всей его жизни, эрекции же вследствие сохранности спинномозговых сегментарных механизмов отмечаются, хотя они редки, слабы, кратковременны и не сопровождаются либидинозными проявлениями. При этом эрекции вызываются чисто механическими агентами и никогда — под влиянием психических представлений.

Основываясь на общей теории функциональных систем П.К. Анохина и физиологической концепции о стадиях и составляющих копулятивного цикла, Г.С. Васильченко разработал метод структурного анализа половых расстройств. Структурный анализ представляет совокупность диагностических алгоритмов, обеспечивающих переход от симптомов к синдромам, завершающийся постановкой развернутого клинического диагноза полового расстройства с учетом состояния гормонального обеспечения, элементарных нервных регу­ляций, психики и урогенитального аппарата не в их противопоставле­нии, а в интегральном взаимодействии. В дополнение к диагнозу характеризуется динамика развертывания патологической структуры и выявляются патогенные факторы, совокупное действие которых привело к возникновению сексуального нарушения (с дифференциацией факторов, действие которых ограничилось начальными этапами, от факторов, поддерживающих расстройство). Структурный анализ состоит из 2х этапов: 1) Оценка функционального состояния составляющих копулятивного цикла и идентификация синдромов их расстройств. 2) Выявление различных форм межсиндромных взаимодействий.

Первый этап структурного анализа. Цель первого этапа структурного анализа — установить степень функциональной сохранности каждой составляющей, а в случае ее поражения — идентифицировать клиническую форму синд­рома. Решаются обе эти задачи на основе специально разработан­ных критериев и реестра типовых синдромов. Поскольку критерии оценки функционального состояния состав­ляющих копулятивного цикла, прошедшие клиническую апробацию применительно к мужчинам, выполняют в ходе структурного анализа две задачи, они несколько условно могут быть подразделены на общие (выполняющие главным образом первую задачу) и спе­цифические (выполняющие вторую задачу). Критерии, о которых пойдет речь ниже, подлежат обязательной оценке при сборе анамнеза у клиента.

Общие

1. Либидо:

а) выраженность к моменту обследования (в том числе по I показателю СФМ);

б)  возраст пробуждения сексуального компонента либидо.

• Возраст наступления первой эякуляции.
• Мастурбации, их клинический тип.
• Динамика уровней (ритма) половой активности:

а) с начала половой жизни до начала заболевания (особо учи­тывается возраст вхождения в полосу УФР);

б)  в период обращения в данное учреждение (в том числе по VII показателю СФМ).

• Эксцессы (максимальный эксцесс и возраст, в котором имел место последний эксцесс).
• Сексуальные абстиненции:

а) их характер — абсолютный или парциальный (с поллюциям», мастурбацией и т. д.);

б)  ик субъективная переносимость.

• Пробудилась ли сексуальность у жены и если пробудилась, то через какой период после начала регулярной половой жизни (кос­венный критерий).
• Выраженность вторичных половых признаков.
• Трохантерный индекс (и другие морфографические данные).

Специфические

Наличие или отсутствие специфической симптоматики (из об­ласти клинической эндокринологии или неврологии), свидетельству­ющей о поражении глубоких отделов мозга (диэнцефальная область и др.) или отдельных эндокринных желез.

Общие

1. Своевременное (без задержек) начало половой жизни.
2. Удача первого полового акта (наряду с действительной, объек­тивной характеристикой следует учитывать субъективную оценку, данную в то время самим пациентом и его партнершей).
3. Длительность и регулярность половой жизни в последующем (достаточные или недостаточные для выработки и упрочения условнорефлекторных стереотипов сексуального поведения).
4. Частные и временные (по возрастным периодам) характеристики попыток, не увенчавшихся успехом, и всякого рода срывов или некачественных форм половой активности.
5. Черты характера, затрудняющие сексуальные контакты (мни­тельность, нерешительность, застенчивость, замкнутость), а также нарушения речи и моторики.
6. Наличие или отсутствие косметических макро- и микроде­фектов (низкий рост, хромота, косоглазие, обезображивающие рубцы).

Специфические

Наличие или отсутствие врожденных или приобретенных пси­хопатологических или невротических проявлений (устанавливаются методами клинической психиатрии).

Специфические [1](Отсутствие общих критериев определяется тем, что спиналь­ные механизмы, являющиеся лишь конечным исполнительным ап­паратом, принадлежат к филогенетически наиболее ранней форма­ции, отличающейся высокой стойкостью по отношению к патоген­ным влияниям, и большинство случаев ослабления эрекции обуслов­ливается процессами, происходящими на более высоких уровнях нервной системы (кортикальном и субкортикальном).

1. Объективно регистрируемые неврологические симптомы, под­тверждающие наличие топического очага со спинальной, пара- спинальной или экстраспинальной локализацией (например, по­ражения пп. erigentes или п.dorsalis penis).
2. Объективно регистрируемые симптомы поражения полового члена (рубцовые изменения, induratio penis piastica и т. д.) или его сосудистого аппарата.

Общие

1. Наличие признаков патологических изменений порога возбуди­мости эякуляторной подсистемы, не связанных непосред­ственно с психогенно-невротическими механизмами тревожно­го ожидания.
2. Утрата характерного для нормы «закона силовых отношений», выражающегося обратной пропорциональностью между длитель­ностью полового акта и продолжительностью интервала времени, отделяющего данный половой акт от предшествовавшего (наи­более ярко «закон силовых отношений» проявляется в харак­терном для нормы четком удлинении продолжительности каждого последующего коитуса при эксцессах).

Специфические

1. Наличие ирритативных, деструктивных очагов или фиброза на сегментарных уровнях и прежде всего в пред­стательной железе или других образованиях заднего отрезка уретры.
2. Наличие или отсутствие в анамнезе патогенных факторов, обус­ловливающих развитие урогенитальных отклонений
3. Наличие или отсутствие неврологической симптоматики, харак­теризующей «заинтересованность» парацентральных долек (ночной энурез в прошлом, нерегулярность дефекации, не связанная с погрешностями в диете; объективно: симптомы избирательного вовлечения пирамидной иннервации дистальных отделов в форме инверсий рефлексогенных зон ахилловых реф­лексов, клонусов стоп, симптомов Бабинского и Россолимо и их аналогов, избирательного снижения подошвенных рефлексов; симптомы орального автоматизма и т.д.).

Примечание. Патологическое укорочение или удлинение продолжительности коитуса (вплоть до ненаступления эякуляций), так же как инконгруентность (несовпадение) моментов оргазма обоих партнеров, не является достаточным основанием для конста­тации поражения эякуляторной составляющей, так как они могут обусловливаться рядом причин, не имеющих ничего общего с поражением эякуляторной составляющей (например, недостаточная частота половых отношений, не соответствующая индивидуальной потребности мужчины; пониженная сексуальная возбудимость жен­щины; несоблюдение элементарных требований «техники» полового акта как в отдельных фазах — подготовительной, основной и заклю­чительной, так и в целом вследствие низкой сексуальной культуры и т.д.). Наличие же у пациента выраженных черт тревожной мни­тельности и неуверенности, поддерживающих страх слишком быст­рого окончания полового акта (или, наоборот, страх ненаступления эякуляции), в подавляющем большинстве случаев свидетельствует о поражении не эякуляторной, а психической составляющей.

При ознакомлении с указанными критериями нетрудно заметить, что общие критерии основываются на приемах исследования и пока­зателях, разработанных в рамках сексопатологии, и не применяются ни в одной из пограничных клинических дисциплин, в то время как специфические критерии основываются на диагностических приемах и показателях, непосредственно или с незначительной модифика­цией отобранных из семиологических арсеналов пограничных спе­циальностей — эндокринологии, психоневрологии и урологии.

Первый этап структурного анализа, начинающийся с установ­ления патологических отклонений в функциях, обеспечиваемых соответствующей составляющей, требует идентификации конкретных клинических синдромов, обусловливающих эти отклонения, и за­вершается выделением синдромов.

2. Первично-сексологические плюригландулярные синдромы — 26,8%.

1а. Синдромы нарушения темпов пубертатного развития (за­держанное, преждевременное и дисгармоничное) — 6,3%.

1б. Инволюционное снижение половой активности — 17,4%.

1в. Расстройства, провоцированные применением гормонотера­пии, и др. — 3,1 %.

• Вторичные сексуальные расстройства при специфических эндо­кринных заболеваниях ~ 1,1%.

 2а. Патология дифференцировки пола (вследствие нарушений соматосексуального развития)

   2б. Сексуальные нарушения при поражении гипоталамуса

    2в. Сексуальные расстройства гипофизарного происхождения

   2г. Половые расстройства при заболеваниях семенников (яичек)

  2д. Сексуальные нарушения при заболеваниях других эндокрин­ных желез.

2. Нарушения психосексуального развития (Нарушения темпов и сроков психосексуального развития; Девиации психосексуального развития) ~ 1%
3. Сексуальные нарушения при психопатологических расстройствах с преобладанием конституционально-эндогенных факторов — 10,4%.

2а. Акцентуации характера— 1,6%.

2б. Психопатии — 4,7%.

2в. Эндогенные психозы — 4,1%

+ Олигофрения

• Сексуальные нарушения при психопатологических расстройствах с преобладанием экзогенных (реактивных, ситуационных) фак­торов — 30,0%.

3а. С первичным поражением сексуальной сферы — 23,1%.

3б. С вторичным вовлечением сексуальной сферы в клиничес­кую картину невроза — 6,9%.

• Синдромы дезактуализации и нарушенной реадаптации сексуаль­ной сферы — 1,8%.
• Мнимые сексуальные расстройства — 7,6%.

5а. С преобладанием предъявления к себе чрезмерных требо­ваний

5б. С отнесением к себе воображаемых изъянов

5в. С неадекватной личностной реакцией на физиологические колебания сексуальных проявлений (в том числе на пост- абстинентные ускорения эякуляции)

5в. С преобладанием неправильного поведения партнеров (в том числе при несоблюдении элементарной «техники» коитуса, например при редукции предварительных ласк) или сексуаль­ных дефектов женщины.

2. Сосудистые формы.
3. Спинальные и экстраспинальиые формы (при миелите, рассеян­ном склерозе, каудитах, фуиикулитах, плекситах, невритах, опу­холях, травмах и т.д.):

2а. Проводниковые

2б. Сегментарные

2в.Периферические.

• Заболевания и повреждения полового члена.
• Урогенитальные синдромы (без титуляризации) — 11,0%,
• Урогенитальные синдромы с вторичной титуляризацией — 5,4%.
• Синдром парацентральных долек — 3,8%.
• Спинальные синдромы нарушения эякуляции — 0,2%.

Отдельно семейно-сексуальные дисгармонии и вагинизм у женщин.

Второй этап структурного анализа (выявление различных форм межсиндромных взаимодействий).

Полисиндромность подавляющего большинства сексуальных расстройств обусловливает необходимость строжайшего выполнения двух абсолютно обязательных требований: 1) ни в коем случае не останавливаться на первом, даже значительном диагностичес­ком ориентире и обязательно проводить первичное обследование в полном объеме и доводить его до завершения, ставя цель выяв­ления всех синдромов, сколь бы малозначительными они не каза­лись на первом этапе диагностического процесса; 2) не ограни­чиваться выявлением отдельно взятых синдромов, а устанавливать давность, «индивидуальный стаж» каждого из них, место каждого в структуре всего нарушения в целом и тип взаимодействия между всеми выявленными синдромами.

Практическое значение второго этапа структурного анализа определяется особой важностью для врача целостности того системного нарушения, которое представляет каждое сексологичес­кое расстройство. Ведь каждый синдром, в различной сте­пени отражаясь своими проявлениями в сознании больного и тем самым неоднозначно затрагивая психологические защитные меха­низмы, неизбежно обнаруживает тенденции взаимодействия с дру­гими синдромами, порождая в одних случаях однонаправленный, а в других — разнонаправленный резонанс. У сексологических больных специфические проявления осевого синдрома, составляющего стержень сексуального расстройства, чаще всего усугубляются проявлениями соматического или личност­ного преморбида. Так, затруднения социально-сексуальных кон­тактов при шизофрении или шизоидной психопатии, обусловленные аутизмом, интравертированностью или общим снижением витальных побуждений, в большей мере проявляются при ЗПР, потенциируясь снижением либидо, свойственным этому виду патологии. В свою очередь эти затруднения, создавая длительную сексуальную изо­ляцию и порождая явления сексуальной фрустрации, могут способ­ствовать развитию простатовезикулярного стаза и хронических простатитов. Наряду с такими моделями прямого потенцирования, когда один синдром отягощается и осложняется другим, наблюдаются и модели «камуфлирующие». Так, сочетание синдромов ЗПР, чаще всего проявляющихся запаздыванием эякуляций, сочетаясь с синдромами, сопровождающимися ускорением эякуляций, могут почти полностью их маскировать, обнаруживая внешнюю феноме­нологию, практически неотличимую от нормы. В одних случаях подобного рода замаскированные синдромотаксические сочетания при своем внешнем благополучии обладают пониженной внутренней стабильностью и под влиянием дополни­тельных экзогенных воздействий способны выявлять свою скрытую дефицитарность. Однако формы, потенциирующие свое отрицательное взаимодей­ствие, преобладают по частоте над формами со взаимной компенса­цией, и у больных, не получающих своевременной помощи ква­лифицированного сексолога, наблюдается так называемый феномен чернильного пятна: с чего бы ни начиналось сексологичес­кое расстройство, первоначальное нарушение, неуклонно прогрес­сируя, вовлекает одну составляющую за другой, «обрастает» новыми синдромами и на конечных этапах представляет сочетание ряда парциальных расстройств, затрагивающих несколько иерархи­ческих уровней, обеспечивающих в норме системную организацию половой функции. Однако при сходстве и даже идентичности син­дромов (если не ограничиваться только их перечислением, а учитывать динамику патологического процесса и его синдромотаксис) удается установить у больных качественные характеристики рас­стройств, имеющие решающее значение для тактики лечения и конечного исхода заболевания.

ПЕРЕРЫВ

СФМ. Основные синдромы расстройств различных составляющей копулятивного цикла в рамках МКБ-10.

Для грамотной и быстрой оценки состояния половой сферы были разработаны два опросника СФМ и СФЖ. СФЖ не нашел широкого применения в практике, а вот СФМ с успехом используется, так как дает много объективной информации. Он включает 10 разделов: Потребность в половых сношениях, Настроение перед сношением, Половая предприимчивость, Частота осуществления полового акта, Напряжение полового члена (эрекция), Длительность сношения, Частота половых отправлений, Настроение после сношения (или неудавшейся попытки), Оценка успешности половой жизни, Длительность полового расстройства.

1. Потребность в половых сношениях. Как часто возникает настоятельное желание иметь половой акт (вне зависимости от напряжения полового члена) 0 — вообще никогда или не чаще раза в год, 1 — несколько раз в год, но не чаще раза в месяц, 2 — 2-4 раза в месяц, 3 — раза два или несколько чаще в неделю, 4 — ежесуточно один или несколько раз (При заполнении этого раздела мужчины часто отождествляют желание иметь половые акты с наличием эрекции, достаточной для их проведения. Однако при многих расстройствах потенции потребность в половых сношениях достаточно высока, но затрудняется возможность ее реализации из-за слабой эрекции)
   II. Настроение перед сношением: 0 — сильный страх неудачи, поэтому попытки никогда не предпринимались, 1 — выраженная неуверенность, заставляющая искать предлог, чтобы уклониться от попытки, 2 — некоторая неуверенность без уклонения от попыток (или сношение проводится, чтобы испытать себя), 3 — главным образом желание наслаждения овладения женщиной, к сношению приступаю без опасения, 4 — всегда только жажда наслаждения женщиной, никогда не испытываю ни малейшего сомнения.
   III. Половая предприимчивость. Провожу действия, направленные к непосредственному осуществлению полового акта 0 — вообще не провожу или провожу с интервалом не менее года, 1 — несколько раз в год, но не чаще раза в месяц, 2 — несколько раз в месяц, но не чаще раза в неделю, 3-2 раза или несколько чаще в неделю, 4 — ежесуточно один или несколько раз. В этом разделе при заполнении вопросника довольно частая ошибка — указание количества удавшихся половых актов, хотя речь идет о сексуальных действиях, направленных на осуществление полового сношения, то есть попыток вступить в интимную близость, которые могут и не совпадать с числом завершенных половых актов. Таким образом, в этом разделе учитывается общее количество попыток совершить половой акт (как удачных, так и неудачных).
   IV. Частота осуществления полового акта. Удается провести половое сношение (хотя бы и не совсем полноценное по форме, то есть кратковременное или при неполном напряжении полового члена) 0 — вообще никогда не удавалось, 1 — очень редко, 2 — в большинстве случаев, 3 — в обычных условиях — всегда, 4 — в любых условиях и всегда, даже если обстоятельства этому не благоприятствуют.
   V. Напряжение полового члена (эрекция) 0 — эрекция не наступает ни при каких обстоятельствах, 1 — вне обстановки полового акта эрекция достаточная, однако к моменту сношения ослабевает и введение члена не удается, 2 — приходится применять усилия или местные манипуляции, чтобы вызвать достаточную для введения эрекцию (или же эрекция ослабевает после введения, но до семяизвержения), 3 — эрекция неполная, но введение удается без труда, 4 — эрекция наступает в любых условиях, даже самых неблагоприятных
   VI. Длительность сношения. Семяизвержение наступает 0 — не наступает ни при каких обстоятельствах, 0,5 — наступает не при каждом половом акте, сношение носит затяжной, подчас изнурительный характер, 1 — еще до введения члена или в момент введения, 2 — через несколько секунд после введения, 2,5 — примерно в пределах 15-20 движений, 3-4 — через 1-2 минуты или дольше (указать примерно длительность).
   VII. Частота половых отправлений. Семяизвержение происходит при сношениях (или ночных поллюциях, онанизме и др. ) в среднем 0 — вообще не происходит или происходит не чаще раза в год, 1 — несколько раз в год, но не чаще раза в месяц, 2 — несколько раз в месяц, но не чаще раза в неделю, 3- 2 раза или несколько чаще в неделю, 4 — ежесуточно один или несколько раз. При заполнении этого раздела пациенты иногда указывают только семяизвержения при половых сношениях. Здесь, однако, следует отметить все эякуляции, происходящие у мужчин при мастурбаторных актах, ночных поллюциях, половых актах, так как именно общая частота половых отправлений (количество семяизвержений) является важным объективным показателем мужской сексуальности.
   VIII. Настроение после сношения (или неудавшейся попытки) 0 — крайняя подавленность, ощущение катастрофы (либо отвращение к партнерше), 1 — разочарование, досада, 2 — безразличие (или некоторый осадок от сознания, что женщина чувствует себя неудовлетворенной), 3 — удовлетворенность и приятная усталость, 4 — полная удовлетворенность, душевный подъем.
   IX. Оценка успешности половой жизни: 0 — женщина не хочет иметь со мной близость, 1 — женщина высказывает упреки, 2 — половая жизнь происходит с переменным успехом, 3 — половая жизнь происходит в общем успешно, 4 — способен в любых условиях удовлетворить женщину.
   X. Длительность полового расстройства:
   0 — с начала половой жизни, 1 — более полугода, 2 — менее полугода, 3 — в настоящее время нет никаких расстройств, но они случались в прошлом (в особенности в начале половой жизни), 4 — не знаю, что значит иметь затруднения в половой жизни.

Если проявления варьируют очень широко (например, продолжительность половых актов), обследуемому предлагается обозначить крайние пределы колебаний. В первой фазе обследования врач проверяет заполнение вопросника, убеждаясь, что обследуемый правильно понял все адресованные ему вопросы и дал адекватные ответы. При обнаружении явных несообразностей задаются контрольные вопросы вносятся соответствующие поправки. По завершении анамнестической части обследования в нужных случаях производится заключительная коррекция СФМ, сводящаяся к исправлению неточностей, выявившихся в ходе основного обследования. Цифры от 0 до 4 в каждом из десяти показателей шкалы представляют числовые градиенты, характеризующие степень выраженности той функции, которую они отражают. При этом цифры 0, 1 и 2 характеризуют различные степени снижения, цифра 3 соответствует средней статистической норме для мужчины средних лет, а цифра 4 характерна для периода возрастной гиперсексуальности или для сильной половой конституции. Что же касается самих показателей, то они группируются в три функциональные (структурные) триады; показатель X является внеструктурным и характеризует давность расстройства. Структурные показатели отражают I — состояние предварительной нейрогуморальной готовности; II — настроение перед сношением (т.е. состояние психической составляющей); III — результат их интегративного взаимодействия, проявляющийся сексуальной активностью (предприимчивостью). В целом же первая триада характеризует ранние стадии копулятивного цикла, предшествующие половому акту. В противоположность этому вторая триада (показатели IV, V и VI) отражает объективные параметры реализации полового акта (IV — интегративный показатель, характеризующий общую результативность, вне зависимости от качественной стороны; V и VI — показатели, дающие раздельную характеристику состояния эрекций и аппарата эякуляции). И наконец, заключительная триада отражает различные стороны оценки уже имевшей место половой активности, включая абсолютный в своей объективности показатель VII, характеризующий периодичность эвакуации эякулята, наряду с раздельной субъективной оценкой самого обследуемого (показатель VIII) и «оценкой со стороны» (показатель IX).

Таким образом, показатель I (потребность в половых сношениях), отражающий степень «либидинозного напора», характеризует состояние предварительной нейрогуморальной готовности, которое лежит в основе нейрогуморальной составляющей, и обусловливает само существование и уровень функциональной тонизированности других составляющих, а показатель II — состояние психической составляющей. Что такое показатель III (половая активность, или предприимчивость)? Дело в том, что и степень либидннозного напора и предварительная психическая настройка — это лишь предпосылки к проявлению половой активности, а насколько действенны окажутся эти предпосылки — это уже интегральный результат взаимодействия этих двух предпосылок. Ведь обстоятельства могут складываться различно: в одном случае, например, человек может оказаться настолько запуганным информацией об «истощении спинномозговых центров вследствие онанизма», что откажется от каких бы то ни было попыток к сближению, несмотря на достаточно высокое либидо, а в другом случае — регулярная половая активность поддерживается на протяжении многих лет после полной рентгеновской кастрации. Таким образом, поскольку возможны самые различные взаимодействий I и II показателен, необходимо было выделить показатель, который интегрировал бы эти взаимодействия, давал бы их обобщенную, векторную характеристику. Такую результирующую и представляет показатель III.

Во второй триаде, так же как и в первой, выделяются два частных показателя, характеризующих состояние эрекций (V), быстроту наступления эякуляций (VI), и один интегральный показатель (IV). В данном случае интегральный показатель предшествует частным, поскольку его характеристика логически следует за характеристикой последнего показателя первой триады (половая предприимчивость).

Столь же интегративен и VII показатель (частота половых отправлений): он показывает, с какой интенсивностью осуществляется преимущественно соматическая сторона периодической эвакуации эякулята вне зависимости от таких психических факторов, как страх и неуверенность; именно с этой целью учитывается эякуляция как таковая, будь то при сношениях, онанизме, поллюциях или петтинге.

После соответствующей коррекции и разбивки шкалы на триады производится определение суммарных показателей триад, а также общего (или прогностического) показателя, и весь профиль СФМ в гипотетическом случае средней статистической нормы приобретает следующий вид.

СФМ: 333 / 333 / 333 / 3— 9 / 9 / 9 / 3—30

Поскольку получаемые при обследовании реальные профили СФМ всегда отличаются от идеального, при диагностической обработке маркируются подчеркиванием снизу самые низкие показатели во всем ряду (одной, двумя и тремя чертами) и сверху — наиболее высокие показатели. Подобная маркировка помогает выявить наиболее пораженные ингредиенты, в большинстве случаев непосредственно указывающие на самое уязвимое место всей структуры. В то же время самые высокие показатели характеризуют как общий резерв компенсаторных возможностей, так и наиболее сохранные структурные единицы, отличающиеся наибольшей устойчивостью, которые могут быть использованы в ходе лечения для конструктивной перекомпоновки системы. Есть таблица, в которой указаны средние значения описанных показателей для различных патологий.

Особенности структурного анализа сексуальных расстройств у женщин. Вариабельность женских сексуальных реакций обусловливает большее, чем у мужчин, разнообразие, сексопатологических фено­менов при действии однотипных патогенных факторов. Кроме того, реализация женских рекреативных функций в значительной мере зависит от адекватности поведения сексуального партнера, его сексуальных возможностей, согласованности интимных отношении у данной пары, т.е. признаков, интегрируемых психической составляющей копулятивного цикла. А так как роль нейрогуморальной составляющей как прямого возбудителя сексуальной сферы у женщин значительно скромнее, то, например, умеренная задер­жка пубертатного развития, при прочих равных условиях приво­дящая к более раннему окончанию периода гиперсексуальности у мужчин, у женщин проявляется более поздним пробуждением сексуальности. При гипоталамических поражениях у мужчин, как правило, наблюдается снижение сексуальности, а у женщин чаще встречается синдром гиперсексуальности. Поражение гонад у мужчин, хотя и бывает сравнительно редко, оказывает заметное влияние на сексуальную активность, в то время как одно из самых частых женских заболеваний — аднексит, вне других патогенных факторов оказывает не столь существенное влияние на женскую сексуальность. Основная особенность поражений психической составляющей у женщин состоит в том, что дезинтеграция копулятивного цикла нередко наблюдается под действием сравнительно безобидных психических факторов вне каких-либо выраженных патологических состояний, в большинстве случаев даже без неврозов, четко просле­живаемых у мужчин. Наблюдаемые у женщин расстройства пси­хической составляющей в подавляющем большинстве случаев не выходят за рамки адаптационных психологических реакций. Наибольшие различия касаются оценки поражения эрекционной и эякуляторной составляющих у мужчин и генитосегментарной составляющей у женщин. Ряд типично «мужских» сексопатологи­ческих синдромов, например сосудистого поражения половых органов (в том числе приапизм) или фибропластическая индурация, не имеют аналогов в женской сексопатологии. В то же время травматические поражения половых органов после родов, абортов, неадекватной контрацепции характерны только для женщин и играют немалую роль в процессах сексуальной адаптации женщин в браке.

Как Вы можете видеть, диагностика сексуальных расстройств по схеме, используемой в классической сексологии достаточно сложна и требует особых специфических навыков и познаний. В реальности существуют значительные различия между сексологическим подходом, ориентированным на этиопатогенез и подходом МКБ-10, ориентированным больше на синдромы или даже симптомы. В используемой на практике МКБ-10 патология сексуальной сферы в большей степени представлена в рубрике психические и поведенческие расстройства. Большинство рубрик Класса V МКБ-10 либо напрямую включает в себя сексуальную патологию в качестве симптома основного психического расстройства, либо содержат описание состояний, косвенно отражающихся на половой жизни пациентов. Опосредованно, через аффективную и эмоционально-волевую сферы, через область межличностного взаимодействия и общую физическую активность, своё отражение в проявлениях сексуальности находят все психические расстройства. Кроме того, например, в перечне симптомов, необходимых для постановки диагноза Расстройство личности органической этиологии указывается «предъявление неадекватных сексуальных притязаний», а также «измененное сексуальное поведение (гипосексуальность или изменение сексуального предпочтения)»; для Шизотипического расстройства — «навязчивые размышления без внутреннего сопротивления, часто с дисморфофобическим, сексуальным содержанием»; для Гипомании — «повышенная сексуальная активность»; для Депрессивного эпизода — «выраженное снижение либидо»; для Параноидного расстройства личности — «возобновляющиеся неоправданные подозрения относительно сексуальной верности супруга или полового партнера»; для Шизоидного расстройства личности — «незначительный интерес к сексуальным контактам с другим лицом (принимая во внимание возраст)»; для Эмоционально неустойчивого расстройства личности, пограничный тип — «намерения и внутренние предпочтения (включая сексуальные) часто непонятны или нарушены». Рубрика F48.8 включает в себя такие специфические невротические расстройства, как синдром Дата — «неадекватная озабоченность ослабляющим эффектом извержения семени», а также синдром коро — «страх западения полового члена в брюшную полость, что приведет к смерти).

В отдельные независимые рубрики выделены  Сексуальные расстройства (дисфункции), не обусловленные органическими нарушениями или болезнями (F52): Снижение или отсутствие полового влечения (F52.0), Сексуальное отвращение (F52.10), Отсутствие сексуального удовлетворения (F52.11), Эректильная дисфункция: недостаточность или отсутствие генитальной реакции психогенной этиологии (F52.2), импотенция органического происхождения относится к N48.4, Оргазмическая дисфункция (F52.3), Преждевременная эякуляция (F52.4), Вагинизм неорганического происхождения (F52.5), Диспареуния (F52.6), Повышенное половое влечение (сатириазис) (F52.7)

Расстройства половой идентификации (F64): Транссексуализм (F64.0), Трансвестизм (F64.1), Расстройство половой идентификации в детском возрасте (F64.2)

Расстройство сексуального предпочтения (F65): Фетишизм (F65.0), Фетишистский трансвестизм (F65.1), Эксгибиционизм (F65.2), Вуайеризм (F65.3), Педофилия (F65.4), Садомазохизм (F65.0), Множественное расстройство сексуального предпочтения (F65.6) и другие.

Психологические  и поведенческие расстройства, связанные с половым (психосексуальным) развитием  ориентацией по полу (F66): Расстройство сексуального созревания (развития) (F66.0), Эгодистоническая ориентация по полу (F66.1), Расстройство сексуальных отношения (F66.2)

Сексуальные проблемы часто являются следствием медикаментозной терапии. В частности, распространенность сексуальных нарушений при нейролептической терапии по данным разных авторов составляет от 12% до 100% (Горобец Л.Н., 2007; Штарк Л.Н., 2012). Больные шизофренией оценивают сексуальные нарушения как одни из самых нежелательных и тягостных побочных эффектов от приёма лекарств, что в ряде случаев приводит к отказу от поддерживающего лечения (Матросова М.И., 2012; Штарк Л.Н., 2012).

Работая с клиентами всегда помните, что когда Вам жалуются на проблемы в сексуальной жизни, необходимо детальное и последовательное уточнение что конкретно имеет ввиду ваш клиент (КЛИН. ПРИМЕР). Для правильной диагностики и дальнейшей возможной психокоррекции необходимо вначале использовать подход структурного анализа и лишь затем в случае необходимости обличать диагноз в рамки МКБ-10. Все наши последующие лекции будут посвящены различным синдромам расстройств психической составляющей копулятивного цикла.

---

[1]