Нарушения темпов и сроков психосексуального развития. Диагностика. Методы психологической коррекции.

Базовый материл для моей лекции студентам (2015)

Прежде всего, кратко напомню о стадиях психосексуального развититя. В парапубертатный период (от 1 года до 7 лет) осуществляется 1й этап психосексуального развития: формирование полового самосознания, который, как и все последующие этапы психосексуального развития включает в себя 2 фазы. 1я фаза — фаза выработки установки (усвоение информации, проигрывание в фантазиях) и 2я фаза – фаза изучения и реализации установки в процессе контактов с лицами противоположного пола. На 1й фазе формирования полового самосознания происходит осознание собственной половой принадлежности, на 2й — возникает любопытство, направленное на половые признаки. В препубертатный период (7—13 лет) осуществляется 2й этап психосексуального развития: формирование стереотипа полоролевого поведения. На 1й фазе он характеризуется выработкой полоролевых установок, на 2й научением полоролевому поведению в играх. В пубертатный период(12-18 лет) начинается и практически завершается 3й этап психосексуального развития: формирование психосексуальных ориентаций, который приводит к дифференциации объекта полового влечения с его индивидуальными особенностями (половой принадлежностью, типом внешности, телосложением, индивидуальным «рисунком» поведения и т. п.). Этап формирования психосексуальных ориентаций в свою очередь включает в себя 3 стадии, каждая из которых включает 2 описанных выше фазы. Первая стадия – формирование платонического либидо, включающая фазу фантазирования (обожание, платонические мечты и фантазии) и фазу реализации (ухаживание, платоническое общение). Вторая стадия – формирование эротического либидо, включающая фазу эротического фантазирования и эротической реализации через эротические ласки и игры. Третья стадия – формирование сексуального либидо, включающая фазу сексуального фантазирования и фазу реализации в виде начала половой жизни, чередования сексуальных эксцессов, периодов абстиненции и мастурбации.

Задержки (ретардации) психосексуального развития являются наиболее частыми клиническими вариантами нарушений психосексуального развития. Они заключаются в отставании сроков становления сексуальности от возраста ребенка. По этиологии и патогенезу можно выделить три варианта ретардации.

Соматогенные задержки — наиболее глубокие и трудно корригируемые нарушения, имеющие биологическую основу. Грубые нарушения эндокринной системы, как правило, приводят к асек­суальности, т. е. полному выпадению сексуальных компонентов в психическом развитии личности. Однако и при такой тяжелой форме патологии, как врожденный агонадизм, даже у мужчин (как казуистика) встречаются случаи сексуальной адаптации, но только при сочетании благоприятного протекания первых двух этапов становления сексуальности и врожденного снижения порогов возбудимости нервных структур, обеспечивающих эякуляцию и оргазм. В этих случаях в адекватной обстановке может про­изойти оргазм и тогда на III этапе окажутся закрепленными сексуальные проявления. В подобных случаях у мужчин нет эякуляции, но оргазм при адекватной стимуляции все же наступает (как и у женщин).

Психогенные задержки обусловлены нарушениями в становлении психики и могут наблюдаться при общем отставании психического развития или быть изолированными при своевременном созревании остальных ее компонентов. В подобных случаях соматическое, в том числе, и половое, созревание проходит правильно и соответствует возрастным нормам. По данным Г.С, Васильченко, среди обращавшихся за сексологической помощью психогенные задержки психосексуального развития наиболее часто обусловлены психопатией и патохарактерологическим развитием личности (в первую очередь астеническая и истерическая формы). Тормозящее влияние психопатии начинает сказываться уже на этапе формирования полоролевого поведения и максимально проявляется на самом ответственном этапе — при становлении психосексуальных ориентаций.

Свойственные астенической, психастенической и шизоидной психопатиям робость, застенчивость, обидчивость, впечатлительность, слабость побуждений ведут к нарушениям коммуникации у этих пациентов, а эмоциональная лабильность, яркое фантазиро­вание, слабость волевых задержек в сочетании с трудностями общения «помогают» формированию и закреплению заместительных и суррогатных форм сексуальной активности. По-иному протекает психосексуальное развитие при истероидных психопатиях: выражен­ная эмоциональная лабильность, яркое фантазирование, высокий уровень притязаний обусловливают формирование оторванных от реальности тенденций в первой фазе (выработка установки) всех этапов становления сексуальности. Попытки реализовать эти тенденции на второй фазе обусловливают конфликты — как внутренние, так и с объектами влечения. Метания от объекта к объекту, «непризнанность» нарушают контакты с членами группы, ведут к отгороженности и поискам признания в других группах и коллективах.

Если при психопатиях трудности коммуникации чаще выражены умеренно, то при рано начавшемся эндогенном процессе или постпроцессуальном развитии контакты нарушаются более грубо, вплоть до полной потери. Соответственно раньше и глубже деформируется становление сексуальности: могут выпадать не только фазы, но и целые стадии, этапы.

Социогенные ретардации психосексуального развития в большинстве случаев наблюдаются при гармоническом психофизи­ческом развитии и бывают вызваны неправильным половым воспи­танием педагогами и родителями, считающими все связанное с полом чем-то порочным и грязным и из лучших побуждений прививающими эти установки детям. Постоянный контроль за детьми, отбор для них «подходящих» товарищей и друзей и даже полная изоляция от сверстников, негативизм к любым проявлениям сексуальности ребенка и неадекватные воспитательные меры иска­жают этапы психосексуального развития и деформируют личность.

Задержки являются одним из вариантов асинхроний психо­сексуального развития — несвоевременного становления сексуаль­ности и в то же время разновидностью психического дизонтогенеза. Описанные выше ретардации представляют собой простые асинхронии, которые редко наблюдаются изолированно. Чаще встречаются сочетанные асинхронии, когда задержка сексуальности вызвана действием двух — трех факторов. Например, выраженная задержка психосексуального развития у шизоидного психопата, воспитывав­шегося в условиях гиперопеки, может сочетаться с умеренной соматической ретардацией пубертатного периода. Сложным асинхрониям свойственно совмещение ускоренного соматического, по­лового созревания с задержкой психосексуального развития или, наоборот, преждевременного становления сексуальности с сомати­ческой ретардацией пубертатного периода. Асинхронии отражают дисгармоничность полового созревания.

Клиническая картина. На первых двух этапах психо­сексуального развития ретардации не привлекают внимания. Любо­пытство, связанное с полом, и полоролевые игры либо меньше выражены, либо отсутствуют. Это сочетается с правильным станов­лением полового самосознания и формированием половой роли ребенка во всех остальных сферах общения. При таком варианте отсутствуют обе фазы I и II этапов психосексуального развития. Более мягкой бывает задержка при сохранности первой фазы, выработке установки. Однако и в том, и в другом случае выпадает важнейшая фаза — практическое обучение общению между полами. Задержки психосексуального развития на первых двух этапах не осознаются пациентами, а родителями и педагогами воспринимают­ся как показатели благополучного воспитания. Они становятся более заметными в пубертатном периоде.

В некоторых случаях полоролевые игры «в семью», «дочки-матери», свойственные детям 5—7 лет, вследствие нарушений коммуникации в этом возрасте переносятся на школьные годы. При смене коллектива (например, летом на даче) ребенок открывает для себя новую игру и увлеченно включается в нее с младшими детьми. «Недоигравшие» в свое время дети продолжают в одиночку или группами играть в куклы не только в младших классах, но в отдельных случаях и в старших. Однако игры эти качественно отличаются от «своевременных» игр дошкольного возраста, так как осведомленность к этому возрасту выше и гормональный уровень уже иной. Участвуют в таких играх обычно только девочки. Эти игры могут быть полезными, так как заполняют «брешь» в становлении сексуальности, формируют ролевые установ­ки. Однако совпадение игр с гормональной активностью может зафиксировать их как суррогатную форму реализации либидо и привести к гомосексуальной направленности полового влечения.

Значительный процент ретардации становления сексуальности приходится на этап формирования психосексуальных ориентаций. В этих случаях половое влечение задерживается на платонической или эротической стадии. Его реализация соответствует той стадии, на которой произошла задержка, а фантазии и мечты — следующей стадии. Задержки преимущественно на эротической стадии стано­вятся одним из наиболее важных звеньев патогенеза нарушений психосексуальных ориентаций. Влияние микросоциальной среды, в том числе и неправильное половое воспитание, приводят не только к социогенным ретардациям психосексуального развития, но и к нарушениям формирования психики ребенка и подростка в целом, к деформации личности.

Как правило, женщины больше, чем мужчины, страдают от «бдительности» воспитателей на всех этапах становления сек­суальности. Нередко среди обращающихся по поводу отсутствия полового влечения и даже отвращения к половой жизни встречаются женщины, которые в свое время крайне испугались первой мен­струации, так как о ней они ничего не знали, но о дефлорации с кровью и «позором на всю жизнь» инициативные «воспитатели» их успели предупредить.

Сочетанные задержки психосексуального развития показатель­ны при дебютантных формах сексуальных расстройств, задолго до которых обычно уже имеются нарушения платонической и эро­тической коммуникации (барьер общения) с представителями противоположного пола при отсутствии проблем общения с ними как с товарищами. Как правило, это результат нарушения и психо­сексуального развития (деформация или отсутствие фазы научения и закрепления установки эротической и даже платонической стадии формирования полового влечения). Если еще в школе трудности возникали при попытке заговорить с понравившейся девочкой (пациенты краснели, смущались, убегали или грубили), то, повзрослев, они подчас сталкиваются с «непреодолимыми» пробле­мами эротического и сексуального общения. Отсутствие практи­ческих навыков, которые они ие смогли получить в процессе становления сексуальности, не позволяет правильно провести платоническое общение с партнершей, гармонично перевести его в эротический контакт и завершить близостью. В результате без истинного сексуального влечения, не умея ни программировать, ни корригировать в процессе общения с партнершей свое поведение, они идут на заведомо неудачную близость. Все их попытки «перескочить» через платоническое общение и эротический контакт с партнершей приводят к тому, что нелепое поведение насторажи­вает и отпугивает одних и вполне «устраивает» только тех, кто не поскупится на комментарии сексуального срыва. В редких случаях с помощью благожелательной партнерши удается преодолеть трудности подготовительного периода, но половой акт обычно заканчивается неудачей, а нарушения коммуникаций усугубляются чувством сексуальной неполноценности.

Особенно наглядны сочетанные задержки при дебютантных формах анэякуляторных расстройств, которые представляют собой наиболее тяжелый вид половых нарушений у мужчин и заклю­чаются в отсутствии семяизвержений, несмотря на значительную длительность половых актов. Нарушения психического развития и воспитание мальчиков в условиях гиперопеки приводят к рас­стройствам коммуникации со сверстниками, а в 37% случаев с этим сочетается соматогенная ретардация пубертатного периода. Отсут­ствие достаточной информированности о половой жизни, технике полового акта, непознанность (без мастурбаторной практики) оргастических ощущений приводят к казуистическим проявлениям. Например, один пациент считал, что он в течение месяца ежедневно проводил половой акт, хотя каждый раз совершал только интроитус (через месяц жена «открыла ему глаза»). Другой пациент с от­сутствием семяизвержения при половых актах (в связи с этим

• года лечился гормональными препаратами!) после введения полового члена во влагалище, не совершая фрикционных движений, ждал эякуляции. Первое время благодаря сопутствующему синд­рому ПЦД семяизвержение происходило у него при каждом таком «половом акте». Затем оно стало наступать реже, пока не прекра­тилось вовсе.

Платоническое влечение у этой группы больных возникает не раньше 14—15 лет. Из 35 пациентов с дебютантными формами анэякуляторных расстройств 19 никогда не мастурбировали. Из 16 человек, практиковавших мастурбацию, у 12 она была «само­стоятельной» находкой и проводилась в необычной форме: ритми­ческое сдавление головки полового члена, трение кожи в области уздечки, сжатие и трение полового члена между бедер, напоминаю­щие дойку движения, трение половым членом о постель с имитацией коитуса, так называемый психический онанизм, круговые движения крайней плотью по головке полового члена. Больные этой группы значительно позже начинают половую жизнь (средний возраст первой попытки 23,7 года). У большинства пациентов формирование полового влечения останавливалось на эротической стадии. Им больше нравилось ласкать партнершу, ласки длились 1 ч и более. Фрикционные движения были им безразличны или только приятны, нравились меньше ласк и проводились в основном для женщин. Попытка близости могла прекратиться на стадии предварительных ласк по собственной инициативе или по просьбе партнерши совер­шенно безболезненно для пациента. Отсутствие половой жизни переносилось легко и единственной причиной обращения к врачу становилось бесплодие. Обычно незавершенные (без эякуляции) попытки провоцировали ночные поллюции, которые были сохран­ными у всех обследуемых. Больные узнавали о своем половом расстройстве (отсутствие эякуляций) через несколько месяцев после начала регулярной половой жизни в браке и только после того, как на это обращала внимание жена. Большинство пациентов знали о необходимости иммиссии, но не все четко представляли себе дальнейшую технику полового акта. Жены характеризуют их как мягких, нежных и добрых людей, с которыми легко найти контакт. Практически все пациенты воспитывались в условиях гиперопеки, а в части случаев гиперопека сочеталась с «ежовыми рукавицами» со стороны матери. Некоторые семьи были неполными, а в остальных мягкий и добрый отец не участвовал в воспитании, так как был оттеснен стеничной и требовательно-властной матерью. После начала регулярных эякуляций, появившихся в результате лечения, стереотип сексуального поведения резко менялся. Стадия подготовки к половому акту значительно сокращалась вплоть до полной редукции, несмотря на недовольство жены. Половое желание возникало чаще, нарастало стремление непосредственно к коитусу. Попытки жены избежать близости приводили к конфликтам. Частота половых актов увеличивалась до средней возрастной нормы при данной половой конституции. Таким образом, изучение группы больных с дебютантными формами анэякуляторных расстройств позволяет утверждать, что сексуальное половое влечение становится зрелым только после некоторого периода регулярной половой жизни, сопровождающейся эякуляцией и оргазмом (фаза научения и зак­репления установки стадии формирования сексуального влечения). Отсутствие этой фазы задерживает развитие полового влечения на эротической стадии. Психические нарушения встречались у всех пациентов данной группы и соответствовали в большинстве случаев инфантильно-зависимым или астеническим психопатиям и акцен­туациям, реже неврозоподобным вариантам эндогенного процесса и постпроцессуальным развитиям. При этом чаще наблюдались депрессивный, обсессивный, астенический и реже — ипохондрический синдромы. Все больные били хорошо профессионально и социально адаптированы, из них только двое не состояли в браке.

Диагностика ретардации психосексуального развития происходит на основании анализа становления сексуальности и сексологического анамнеза. Существенную помощь в постановке диагноза оказывает оценка по шкале векторного определения половой конституции. Описанное ранее торможение пубертатных проявлений представляет собой не что иное, как задержку психо­сексуального развития на фоне нормального полового развития (когда снижены лишь векторы I и II при значениях векторов III и IV выше 3,6). Если средние арифметические, рассчитанные раздельно по I—II и III—IV векторам, равны между собой и лежат ниже 3,5, то задержка психосексуалыюго развития обус­ловлена ретардацией пубертатного периода. Если векторы I и И, III и IV оказываются меньше 3,5 и при этом I и II лежат ниже

1. и IV, то задержка психосексуалыюго развития сочетается с ретардацией пубертатного периода и частично ею обусловлена.

Дифференциальная диагностика проводится в груп­пе пациентов с задержками психосексуального развития и направ­лена на выявление патогенных воздействий, их вызвавших, что позволяет в дальнейшем строить лечебную тактику применительно к особенностям каждого отдельного случая.

Лечение. Одна из наиболее частых тактических ошибок, допускаемых при лечении дебютантиых сексуальных расстройств, обусловленных ретардацией психосексуального развития, заключает­ся в том, что врач стремится выполнить «заказ» пациента и назна­чает терапию (нередко стимулирующую или гормональную), направ­ленную на нормализацию непосредственно полового акта, в то время как патогенетическим стержнем расстройства являются трудности коммуникации, т. е. поведенческие нарушения.

Часто пациенты обращаются за сексологической помощью, не только не имея партнерши, но и без элементарных представлений о том, как ориентироваться в ее выборе. Не следует отправлять их в «свободный поиск». Необходимо совместно с пациентом не только определить объект поиска (основными критериями должны быть индивидуальная привлекательность и особенности характера, а не доступность), но и отработать приемлемую для него модель поведе­ния в процессе знакомства, платонического ухаживания, перехода к эротической стадии и ее реализации. Желательно также преду­смотреть коррективы общения в зависимости от поведения партнерши. На этом этапе лечения найти партнершу пациенту не очень сложно, так как женщины чаще мужчин задерживаются на платонической и эротической стадиях формирования полового влечения. Они охотно принимают ухаживания, видят в мужчине в первую очередь человека, а не сексуального партнера, и поэтому благодарнее реагируют на внимание, чуткость, заботу. Даже если пациент ошибся и выбрал женщину, которая знакомится совсем не ради платонического обще­ния, то у него появится опыт и в дальнейшем он сможет заранее исключить подобные знакомства. Поскольку все партнеры, их поведе­ние и ситуация знакомств отличаются друг от друга, постепенно методом проб и ошибок (как это должно было быть при правильном развитии в пубертатном периоде) отрабатывается динамический стереотип сексуального поведения. Обязательной задачей сексопа­толога является также обучение пациента способам психологической защиты при сексуальных неудачах, что помогает снизить эмоцио­нальную значимость срыва. С пациентом приходится анализировать каждую неудачу, а может быть, и «удачу», так как конечным ре­зультатом должен быть подбор постоянной партнерши, к которой пациент адаптируется и с которой свяжет свою жизнь. Чем доступнее пациент психотерапевтической коррекции и чем доверительнее его контакт с сексопатологом, тем меньше его восприимчивость к неиз­бежным в процессе обучения психическим травмам.

Необходимо учитывать, что в конечном счете все эти стадии он должен пройти с одной партнершей. Нельзя отработать платоничес­кую стадию с одной партнершей, а к эротической стадии перейти с другой. Если партнерша по какой-то причине «отпала» на любом этапе формирования сексуальных отношений, то с другой следует начинать все с самого начала с учетом прошлого опыта. Когда, наконец, пациент найдет благожелательную партнершу, с которой «отработает в игре» все стадии и дойдет до сексуальной реализации, но у него все-таки произойдет срыв при попытке полового акта, то пару, как правило, приходится адаптировать на эротической стадии, а чтобы не произошло угасания влечения, рекомендовать завершать игры оргазмом (петтинг). Такая же терапевтическая тактика при­меняется, если к сексопатологу обратилась пара с неудачными по­пытками к близости. Широко распространенный «мнимый запрет» есть возврат пациента на предыдущую фазу реализации (от неудач сексуальной реализации к эротической реализации с подкреплением, т. е. на переходную стадию). Однако нельзя забывать, что для пациента с задержкой психосексуального развития и незрелым вле­чением «мнимый» запрет очень легко может стать «настоящим», т. е. спасительным, защитным, отработанным механизмом. Для этого он уже защищался от себя, партнерши, страхов и от ответственности за исход попытки головной болью, переутомлением на работе и ссылкой на неподходящую ситуацию. В подобных случаях «запрет» необходимо сочетать со строгим контролем за эротической актив­ностью пациента. При осуществлении этого тактического варианта переход к проведению полового акта с интроитусом осуществляется только после стабильной адаптации пары на различных вариантах петтинга. При этом интроитус должен стать не единственной целью, а одним из пробных вариантов сексуальной активности. В случае неудачи интроитуса показан возврат к вестибулярному или интра- феморальному контакту. При участии в игре обоих партнеров, когда создается полная уверенность в завершенности контакта, автома­тически снимается обязательность, неизбежность интроитуса, а следовательно, и страх перед ним. Партнеры должны быть преду­преждены: «Для вас “обычный” половой акт — только одна из форм контакта, возможно, в последующем она и не будет устраивать вас больше, чем остальные, и вы не захотите ограничиваться ею, чтобы не утратить обретенную гармонию (особенно в интересах женщины) >.

В менее выгодном положении при ретардации психосексуаль­ного развития находятся женщины, да-же осознающие причину от­сутствия влечения и готовые «отработать» искаженные стадии становления сексуальности. Нередко они не могут себе это позволить в связи с социальным статусом и подчиненным положением женщины как партнерши. Ей трудно переступить барьер сомнений в том, что ее активность в выборе партнера и действиях будет правильно при­нята и истолкована. Даже переступив его, женщине трудно полностью прогнозировать и направлять действия партнера, так как мужчина — «активный партнер» и он может либо отвергнуть ее под’предлогом непривлекательности, либо форсирозать переход к сексуальной близости. Первый вариант чреват для женщины усугублением ком­плекса неполноценности, второй — участием в половом акте, который ей в лучшем случае безразличен. При задержке сексуальности на платонической стадии ей неприятны даже ласки, а половой акт вызывает отвращение. Повторение неудачного опыта ведет к угаса­нию возбуждения сначала перед половым актом, а потом и во время ласк, так как нарастает тревожное ожидание неприятной половой близости. Вмешательство сексопатолога при психологическом от­чуждении партнеров обычно малоэффективно, а на ранних роман­тических стадиях общения преждевременно. В парах, где психо­сексуальное развитие женщины не достигло зрелости, следует менять привычный стереотип интимных отношений с переводом на предыдущие стадии. При отсутствии партнера необходимо выяснить причину этого и научить женщину осознанному выбору. В некоторых случаях высокая притязательность в пыборс партнера требует психотерапевтической коррекции. Нередко может оказаться полезным отдать предпочтение партнеру также с нарушениями социосексу- альных контактов, так как если задержка либидо на платонической стадии выявляется у обоих партнеров, то их легче адаитироват на доступном им уровне. В подобных случаях целесообразно научить женщину удерживать партнера от форсирования отношений на оптимальной для нее стадии, не допуская перехода на следующую, пока у нее не появится в этом потребность. Возможно, на этом пути она даже потеряет несколько партнеров, но это «окупится» воз­растанием вероятности пробуждения сексуальности, несравнимой с намного меньшей вероятностью при пассивном принятии навязы­ваемого мужчиной стереотипа поведения.

Таким образом, психотерапевтическое лечение пациентов с ретардацией психосексуального развития на предшествующих ста­диях, т. е. с торможением второго и третьего компонентов либидо, по существу сводится к «повторению» искаженных или пропущенных стадий и фаз этапа формирования психосексуальных ориентаций. Психотерапевтическую коррекцию, обучение стереотипам поведения на каждом этапе можно проводить как индивидуально, так и н небольших группах больных, подобранных строго в соответствии стадиям. Напротив, попытки формирования больших групп «с сек­суальными нарушениями» могут лишь дискредитировать метод. Если первые два этапа нарушены столь грубо, что возникают непреодо­лимые трудности при социальных контактах с представителями противоположного пола и пациент не может ни нанти партнера, ни познакомиться с ним, ни поддерживать и развивать общение, то может потребоваться помощь психотерапевта или психиатра.

Прогноз благоприятен лишь при благожелательном, заинте­ресованном партнере и при установке больного на действительную, истинную нормализацию сексуальной функции, а не на желание «быть как все» или формально «создать семью, поскольку трудно жить одному». Прогноз сомнителен при искажениях психосексуаль­ного развития на всех этапах, включая ранние, так как нарушения социальных контактов затрудняют становление сексуальной функции и требуют длительной психотерапевтической работы.

Преждевременное психосексуальное развитие (ППР) пред­ставляет собой раннее становление сексуальности, опережающее средние возрастные нормы и половое созревание.

Этиология и патогенез. В качестве основных причин ППР, так же как и при задержках психосексуального развития, выступают соматические, психические и микросоциальные факторы. Если ведущим механизмом психосексуальных задержек является торможение полового развития в сочетании с общим снижением гормонального фона, то в патогенезе ППР гормональные влияния имеют несравненно меньшее значение. Хотя при преждевременном соматическом половом созревании и происходит незначительное ускорение психосексуального и психического развития, некоторые ав­торы ускорения не отмечают. Как правило, интерес к противо­положному полу такие дети не проявляют, а в некоторых случаях выявляется лишь ранняя допубертатная мастурбация. Среди сома­тических причин ППР главную роль играет врожденное или раннее поражение глубоких структур мозга, проявляющееся снижением порогов возбудимости нервных образований, обеспечивающих эяку­ляцию и оргазм (в частности, субкортикальный вариант синдрома парацентральных долек), которое служит фоном, способствующим закреплению патогенных воздействий психических и социальных факторов. Независимо от причин раннее пробуждение и дальней­шее развитие сексуальности возможны только при постоянном под­креплении оргазмом или хотя бы приятными ощущениями. Сниже­ние порогов возбудимости нервных структур, обеспечивающих эяку- ляцню и оргазм, позволяет получить это подкрепление. В против­ном случае сексуальный интерес не выходит за рамки обычного психосексуалыюго развития. Несвоевременно спровоцированный, но неподкренляемый, он быстро угасает.

Исключением из этого правила являются варианты, когда бла­годаря психическим нарушениям подобный интерес может пере­расти в патологическую реакцию, споеобную длительно существо­вать и развиваться, следуя психопатологическим закономерностям. На этиологию ППР нередко влияет различная психическая пато­логия, прежде всего «ядерные» психопатии и эндогенные процессы. Обусловленные ими особенности психического развития приводят к ранней фиксации интереса детей на сексуальной сфере. Еще в период любопытства, связанного с полом, изучение половых орга­нов становятся эмоционально значимым и принимает по-настояще­му сексуальную окраску. Любые формы половой активности сопро­вождаются приятными ощущениями или даже оргазмом. Чаще всего сексуальность находит выход в суррогатных формах, так как реализовать в этом возрасте выработанные установки в полном объеме практически невозможно, даже еслн нет нарушений общения или они касаются только* представителей противоположного пола. В связи с этим нередко изменяются (деформируются) установки. Трудности коммуникации, связанные с нарастанием в процессе развития нарушений психики, могут затормозить становление сек­суальности и привести к задержке формирования полового влечения на одной из стадий. Кроме того, при совпадении этапов формиро­вания полоролевого поведения и психосексуальных ориентаций любые девиации в направлении полового влечения и искаженные формы реализации либидо связываются с половой ролью, соответ­ственно ее видоизменяя и деформируя, значительно быстрее и проч­нее, чем при нормальном становлении сексуальности. Реализа­ция выбранных тенденций и установок в этом возрасте, когда аффективные реакции преобладают над рассудочными, выраба­тывает динамический стереотип, который в последующем обра­зует с ядром личности как бы монолит, сохраняющийся в течение всей жизни н практически не поддающийся терапевтической кор­рекции.

К социогенным причинам ППР относятся пробуждение и фор­мирование сексуальности вследствне иногда однократного, но чаще методичного и достаточно длительного растления и совращения детей подростками или взрослыми, обычно теми, кто не может адек­ватно реализовать свое половое влечение. Подростки чаще доби­ваются цели с помощью запугивания, угроз и даже насилия. Взрослые используют любознательность ребенка. Они целенаправ­ленно растлевают детей, методично «проводят» их в ускоренном темпе через все этапы формирования сексуальности: информируют о половой жизни, демонстрируют им эротографические и порно­графические изображения, пропагандируют извращенные формы сексуальных отношений с учетом собственных вкусов. Вызвав у детей интерес к половым вопросам, они переходят от информации к ее практической реализации: демонстрируют и разглядывают половые органы, проводят эротические воздействия, имитируют половые контакты и, только добившись «добровольного» согласия жертвы, начинают с ней полотую жизнь.

ППР (во всех его вариантах) за счет мобилизации механиз­мов интеро- и экстероцептивных раздражений влечет за собой и ускоренное начало полового созревания, которое поддерживается и усиливается аффективными импульсами hi половых органов, а также значимой сексуальной стимуляцией тактильных, зрительных, слуховых и других анализаторов. Это убедительно доказано в опытах на животных. Таким образом, основой патогенеза ППР является смещение этапа формирования психосексуальных ориен­таций на более ранний этап выработки полоролевого поведения и сплавления сексуального влечения с половой ролью.

Клиническая картина. Для психогенного варианта ППР типично то, что половое влечение значительно опережает любые другие проявления сексуальности. Оно впервые начинает сказы­ваться уже на этапе формирования полового самосознания и к 5—10 годам может достигать уровня сексуальных фантазий. Ли­бидо, не имеющее в этих случаях никакой соматической почвы, влечет за собой и различные варианты сексуальной активности, но прежде всего суррогатные. Нарастание психических нарушений в процессе дальнейшего развития ребенка в одних наблюдениях приводит к расстройствам коммуникации, вследствие чего реали­зация полового влечения становится практически невозможной, в других — половая близость с партнером не приносит того удоволь­ствия, которое было присуще детским играм «в доктора», «дочки- матери», «в семью» и т. д.

Для социогенных вариантов характерно более «естественное», т. е. более последовательное, становление сексуальности. Оно на­чинается с эротических воздействий, навязанных совратителем, которые через какой-то промежуток времени начинают вызывать удовольствие, и лишь затем происходит постепенное формирование полового влечения. Эротические действия проводятся в форме, близ­кой к адекватной, т. е. с партнером. В дальнейшем половое влече­ние не задерживается и развивается до сексуального либидо, чем объясняется высокая активность пациентов в поиске объектов для его удовлетворения. При любом варианте ППР дети в большин­стве случаев выступают инициаторами различных игр, сопровож­дающихся рассматриванием половых органов, манипуляциями на них, имитацией различных форм сексуальной активности. Если обычно эти игры отражают детское любопытство, то в случаях преждевременного становления сексуальности они принимают по- настоящему эротический и даже сексуальный характер, и дети в них эмоционально заинтересованы. KpoNqe того, для сексуальных контактов дети выискивают подростков и взрослых, которые под­час охотно идут на интимные отношения.

Раннюю допубертатную мастурбацию как у мальчиков, так и у девочек следует считать одним из проявлений ППР. Мастурба­цию у детей до 8—10 лет нельзя оставлять без внимания, так как она нередко обусловлена растлевающим влиянием подростков (реже взрослых) или психическими нарушениями. В тех и других случаях ее подкрепление оргазмом возможно лишь в результате снижения порогов возбудимости нервных структур, обеспечивающих эяку­ляцию и оргазм.

Диагностика. По поводу ППР ребенка обычно обращают­ся родители и воспитатели, которых беспокоит, что сексуальность у него проявляется очень рано и не корригируется педагогичес­кими воздействиями. Дети жалоб не предъявляют и при гиперсек­суальности их беспокоят лишь приступообразные ухудшения обще­го состояния в сочетании со специфическими ощущениями (иногда болью) в половых органах. К сожалению, прежде чем ребенок попадает к врачу, он успевает испытать на себе весь арсенал жи­тейских мер «педагогического» воздействия и предпочитает «лиш­него» не говорить, так как прекрасно помнит, чем заканчивались раньше его откровенные рассказы. Обычно при сборе анамнеза приходится ограничиваться впечатлениями взрослых. Преждевре­менная сексуальность, обусловленная психическими расстройст­вами, реже обращает на себя внимание родителей и педагогов, что связано, как правило, со скрытностью, недоступностью этих детей. В большинстве случаев она выявляется ретроспективно, через много лет, при обращении взрослых пациентов в связи с трудно­стями реализации полового влечения. ППР требует неврологиче­ского обследования в сочетании с ЭЭГ и рентгенографией черепа, которые позволяют выявить поражение глубоких структур голов­ного мозга и снижение порогов возбудимости нервных структур, обеспечивающих эякуляцию и оргазм. При любом варианте преж­девременного становления сексуальности полезна оценка по шкале векторного определения половой конституции. Например, у муж­чин средняя арифметическая I и II векторов оказывается выше (подчас значительно) средней арифметической III и IV век­торов.

Дифференциальная диагностика различных вари­антов ППР проводится на основании анамнеза и данных невроло­гического и психопатологического обследования. Следует учиты­вать влияние микросоцийльной среды. Последовательность фор­мирования полового влечения и сексуальной активности имеет чет­кие различия при социогенных вариантах и в случаях психических нарушений. При социогенных вариантах преждевременное станов­ление сексуальности начинается с половой активности, нередко навязанной извне, или мастурбации (обычно самостоятельной на­ходки), и лишь в последующем происходит формирование либидо, а при психических нарушениях, наоборот, сначала появляется по­ловое влечение, которое ведет к сексуальной активности.

Лечение зависит от этиологии и патогенеза ППР. При на­рушениях психики проводится терапия психического расстройст­ва. Во Rcex случаях (одновременно с терапией) требуется посто­янное индивидуальное наблюдение за ребенком доброжелательно настроенных взрослых (лучше родителей). Чем мягче и доброже­лательнее взрослые, тем откровеннее ребенок н тем легче преду­смотреть его действия и предупредить асоциальные поступки. Так­тика семейной психотерапии зависит от возраста ребенка, его по­ловой осведомленности и отнюдь не сводясь к ограничению кон­тактов со сверстниками, должна предусматривать деликатный, но эффективный контроль за конкретными формами этих контактов. В некоторых случаях целесообразно сознательно, под соответст­вующим наблюдением, вводить ребенка в сформированные игро­вые коллективы детей. Необходимо одновременно проводить тера­пию (как медикаментозную, так и рефлекторную), направленную на повышение порогов возбудимости нервных структур, обеспечи­вающих эякуляцию и оргазм.

Прогноз. Если причиной ППР являются психические на­рушения, то прогноз полностью зависит от их прогредиентности. Он становится неблагоприятным в случае искажения направлен­ности полового влечения и закрепления перверсных тенденций. Микросоциально обусловленные варианты преждевременной сек­суальности более благоприятны в прогностическом плане. Однако само совращение ребенка, его ранняя половая активность и не­адекватные меры педагогического воздействия даже у детей без психопатологической отягощенности ведут к патохарактерологиче­скому формированию личности с делинквентным (отклоняющимся) поведением.