Девиации психосексуального развития.

Базовый материл для моей лекции студентам (2015)

F64. Расстройства половой идентичности (нарушения полового самосознания) F64.0. Транссексуализм.

Ощущение собственной принадлежности к противоположному полу. Желание существовать и быть принятым в качестве лица противоположного пола, обычно сочетающееся с чувством дискомфорта от своего анатомического пола или неумест­ности (неадекватности) своей половой принадлежности и стремлением получать гормональное и хирургическое лечение с целью сделать свое тело как можно более соответствующим избранному полу.

Диагностические указания содержат требование констатации существования стойкой транссексуальной идентичности, по крайней мере, в течение 2 лет. При этом она не должна быть симптомом другого психического заболевания, например шизофрении, или вторичным признаком каких-либо межполовых, генетических или хромосомных аномалий. Распространенность транссексуа­лизма среди мужчин, по данным различных авторов, варьирует от 1:37 000 до 1:100 000 населения, причем соотношение между мужчинами и женщинами колеблется от 2:1 до 8:1. Средний воз­раст обращения к врачам в 20 веке составлял 20-25 лет, однако в настоящее время, в связи с широким распространением информации о данном расстройстве, средний возраст смещается в сторону омоложения. Этиология и патогенез. Грубые нарушения дифференцировки структур мозга, ответственных за половое поведение, в первую очередь гипоталамуса, приводят к искажению аутоидентификации и ощущению принадлежности к другому полу, несмотря на правильный пол воспитания. В клинической картине транссексуализма на первый план выступают нарушения поведения, обусловленные ощущением принадлежности к другому полу. На этапе формирования полового самосознания такие дети называют себя именами противополож­ного пола, просят родственников в присутствии других говорить, что они не мальчики, а девочки, или наоборот. Дети добиваются права носить хотя бы нейтральную в половом отношении одежду, но ставят целью ношение одежды противоположного пола. Первое время подобное поведение воспринимается взрослыми как детские шутки, блажь или капризы. Осознав серьезность положения и не­эффективность уговоров, родители пытаются применять более «дей­ственные» меры, но обычно не достигают цели. Практически жизнь детей-транссексуалов — это постоянная, полная трагизма борьба за свое «Я», за право сменить пол, добиться гармонии между собственным половым самосознанием и восприятием себя окружающими. Во всех случаях выраженного нарушения половой аутоидентификации транссексуализм манифестирует до 5-летнего возраста.

Полоролевые игры в «дочки-матери», «доктора», «семью» и т. п. служат как бы индикатором сформированного полового самосозна­ния. Если нет контроля со стороны взрослых, роли распределяют­ся не только с учетом желания каждого участника, но и в зависи­мости от стиля его поведения, квалифицируемого группой как мас­кулинное или фемининное, а также в зависимости от способности отстоять выбранную роль.Чаще всего и в группах мальчиков, и в группах девочек мужские роли достаются детям с наиболее выра­женными чертами маскулинности. В противном случае у них до­статочно решительности, чтобы выйти из игры в знак протеста. Если в группах мальчиков получение престижной мужской роли требует определенной борьбы с соперниками и доказательства своих прав на нее, то в группах девочек подобные роли отдаются легко, при первом желании. На этапе формирования полоролевого пове­дения, часто вопреки стараниям взрослых, ощущение принадлеж­ности к другому полу облекается в соответствующие формы поло­ролевого поведения, и транссексуализм получает больше возмож­ностей для проявления. В этом возрасте дети со свойственным им максимализмом самоутверждаются в роли противоположного пола, конечно, не пред­ставляя себе юридических, социальных и медицинских последствий такого поведения. Этап формирования психосексуальных ориента­ций при транссексуализме еще более сложен и ответствен, чем при нормальном становлении сексуальности. Его начало приходится на пубертатный период, когда достигает максимума развитие вто­ричных половых признаков и половых органов, а также происходит формирование полового влечения. С началом активного функцио­нирования половых желез резко нарастает ощущение принадлеж­ности к противоположному полу, жизнь в «чужом» поле превра­щается в пытку, ношение одежды другого пола становится все более постоянным. Крайне обостренно воспринимается пациентами раз­витие половых органов и вторичных половых признаков, так как они свидетельствуют о половой принадлежности к «чуждому» полу и служат доказательством их «неправильного» поведения. Девушек беспокоит увеличение молочных желез, и они их туго бинтуют. Юноши тягостно переживают рост половых ор­ганов, появление волос на лице, первые эрекции. Для предотвраще­ния эрекций половой член перевязывают и фиксируют к промеж­ности с помощью целых систем из бинтов и веревочек. Есть данные, что в 1/5 слу­чаев юноши-транссексуалы решаются на самооскопление: ампута­цию полового члена или полную кастрацию.

Абсолютно все «ядерные» транссексуалы стенично стремятся к смене пола любым, даже обманным путем. На этапе формиро­вания психосексуальных ориентаций смены только паспортного пола оказывается недостаточно и требуется полное признание ок­ружающими транссексуала как представителя осознанного им пола. Формирование полового влечения в большинстве случаев транссек­суализма соответствует половому самосознанию, т. е. у женщин с мужской аутоидентификацией оно возникает к женщинам, а у муж­чин с женской аутоидентификацией — к мужчинам. Внешне подобное влечение воспринимается как гомосексуальное, но по сути та­ковым не является, поскольку в согласии с половым самосознанием направлено на противоположный пол. Мужчины-транссексуалы предпочитают в качестве партнеров гетеросексуальных мужчин и отвергают мысль о том, что их половая активность гомосексуальна. Зато связь с женщиной воспринимается ими как противоестествен­ная, гомосексуальная. Большинство транссексуалов (53% мужчин и 61% женщин) вступают в половой контакт с представителями одного с собой паспортного пола. Возможно формирование поло­вого влечения и к представителям противоположного пола, но его, видимо, нужно расценивать как гомосексуальное, хотя внешне оно выглядит гетеросексуальным.  Женщины предпо­читают партнеров одного с ними пола, но проявляют меньшую сек­суальную активность, чем мужчины-транссексуалы.

 В отечественной сексологии проводится важное для выбора терапевти­ческих подходов деление транссексуализма на «ядерные» и «краевые» вари­анты. Если первые практически не зависят от влияний микросоциальной среды и без смены пола адаптации не поддаются, то вторые отличаются мягкостью течения и оцениваются как внешне компенсированные и соци­ально адаптированные, несмотря на сохраняющееся ощущение принадлеж­ности к противоположному полу. Предполагается, что в основе «краевых» вариантов лежат менее грубые нарушения половой дифференцировки структур мозга в пренатальном онтогенезе. Можно выделить два варианта компенсации и социальной адап­тации «краевых» транссексуалов. Компенсация по кон­формному типу обусловлена особенностями личности, пред­определяющими большую зависимость от норм и установок микро-социальной среды и одновременно достаточно легкую и быструю коррекцию нарушений поведения обычными воспитательными ме­рами. В этих случаях компенсация и адаптация держатся только на самоконтроле пациентов, их непрекращающейся борьбе с нару­шенным половым самосознанием и пробуждающейся сексуально­стью. Транссексуализм, компенсированный по конформному типу, начинается со стремления ребенка утвердиться в другом поле, носить соответствующую одежду. Однако попытки заявить о своей принад­лежности к другому полу обычно подавляются взрослыми, и по­ведение детей становится внешне адекватным. Их половое само­сознание не изменяется, транссексуализм «инкапсулируется», но остается стержнем личности и обусловливает постоянную борьбу между стремлением к навязываемому окружающими социально приемлемому поведению и подавленными биологическими мотива­циями. На этапе формирования полоролевых установок нарушен­ное половое самосознание сказывается в полной мере и определяет выбор роли, что находит отражение в играх, свойственных проти­воположному полу. Половое влечение формируется также под вли­янием полового самосознания, но в силу приверженности «краевых» транссексуалов этого типа социальным нормам либидо, направлен­ное на представителей одного с ними паспортного пола, несовмес­тимое с допустимым поведением, долго не реализуется и задержи­вается на фоне выработки установки эротической или даже плато­нической стадии, что чаще встречается у женщин. Долгие годы может длиться дружба двух женщин, где одна (с нарушением полового самосознания) выполняет мужскую роль, по только в со­циальном плане: опекает, защищает, принимает решения, забо­тится о материальном благополучии другой. Постоянная борьба со своим «пороком», между потребностью и зависимостью от мнения окружающих ведет к дисгармонии лич­ности, ее патохарактерологическому формированию даже без пси­хопатологической отягощенности. Большая часть таких женщин и мужчин адаптируется, находя компенсацию в работе, свойственной противоположному полу. Жен­щины выбирают не просто мужские профессии, а наиболее престиж­ные из них: летчиков, капитанов дальнего плавания, геологов, сле­дователей, хирургов и т. д. При этом они получают возможность не только самоутвердиться, но и «на равных» вращаться в муж­ском обществе. Профессия оправдывает их мужские привычки, ма­неру держаться, стиль одежды. Труднее социально адаптироваться мужчинам-транссексуалам. С детства их женственность вызывает насмешки, пренебрежение и даже травлю со стороны сверстников. Если девочка с мальчишескими замашками в глазах подростков, а подчас и взрослых стоит выше своих сверстниц, так как маску­линность престижнее фемининности, то женственный мальчик за­нимает на иерархической лестнице сверстников более низкое поло­жение, становится человеком «второго сорта». Женские профессии, которые они в последующем выбирают, непрестижны и продолжают вызывать удивление и насмешки мужчин. Однако девочки, а в по­следующем женщины относятся к ним благожелательно, охотно принимают в свой коллектив этих мягких и покладистых мужчин, лишенных недостатков «сильного» пола. Компенсация и адаптация «краевых» вариантов транссексуализма по конформному типу мо­жет длиться всю жизнь, но часто после многих лет жестокого по­давления биологические мотивации прорываются, и стремление к смене пола вынуждает обратиться к врачу. Компенсация по типу трансформации полово­го влечения. Если при «ядерных» вариантах транссексуализма половое влечение формируется в тесной связи с половым самосоз­нанием, то при «краевых» формах, компенсированных по этому типу, его направленность не совпадает с половой аутоидентифи­кацией, и оно направлено на представителей противоположного генетического и соответственно гонадного пола. Внешне наблюда­ется гармония между упорядоченным, «адекватным» поведением и паспортным полом транссексуала. Иногда подобная трансформа­ция на этапе формирования психосексуальных ориентаций убеж­дает окружающих в том, что человек «одумался», «стал взрослым». Тем самым окружающие, требуя соблюдения норм микросоциальной среды и поощряя «правильное» поведение, подталкивают транс­сексуала к неестественным для него контактам, субъективно вос­принимаемым как гомосексуальные. Даже при внешне правильном сексуальном влечении к противоположному полу семейные союзы таких людей отличаются дисгармонией и нестойкостью, что особен­но свойственно «краевым» вариантам женского транссексуализма, адаптированным по типу трансформации полового влечения. Жен­щины проявляют безразличие или чаще отвращение к домашнему хозяйству, «женской» работе и воспитанию детей. Это основные и самые яростные борцы за раскрепощение женщин. Неналаженный быт, беспризорные, «недоласканные» и нередко трудновоспитуемые дети, независимый образ жизни и агрессивность женщины даже при хороших межличностных отношениях через несколько лет де­лают брак невыносимым. Подобные браки, как правило, легко рас­падаются, так как эти женщины не являются консервативными хранительницами очага. Повторные браки для них обычно не ста­новятся проблемой, но оказываются такими же недолговеч­ными. В отдельных случаях в силу характерологических особенностей супругов браки не распадаются, но адаптированные варианты транссексуализма у женщин могут быть причиной крайних случаев «половой холодности», когда половой акт не только безразличен, но и вызывает резкую негативную реакцию. У мужчин с «краевыми» формами транссексуализма, адапти­рованными по типу трансформации полового влечения (либидо к женщинам), браки счастливее. Типичные для них черты — женское стремление к домашнему очагу, уюту, любовь к детям, радость при выполнении работ по дому (мытье посуды, уборка квартиры, даже шитье нарядов для жены) — вызывают зависть соседок и подруг жены. Лишь при наличии у жены маскулинного идеала мужа воз­никает дисгармония в браке, затрудняющая семейную жизнь и иногда делающая ее невыносимой.

Диагностика «ядерной» формы транссексуализма трудно­стей не представляет и основана на изучении динамики становления сексуальности, поскольку стержнем транссексуализма является на­рушение полового самосознания с раннего детства, на которое на­слаиваются вторичные искажения последующих этапов становле­ния сексуальности. Гораздо труднее выявить «краевые» варианты траиссексуальности. Однако в тех и других случаях пациенты ак­тивно обращают внимание врача на свое ощущение принадлежно­сти к противоположному полу.

Практические трудности дифференциальной диагнос­тики связаны с тем, что просьба пациента сменить пол восприни­мается врачами как вычурная и нелепая, как проявление психиче­ского заболевания. Сверхценные и даже бредовые идеи смены пола действительно встречаются в клинике различных психических рас­стройств, чаще всего в случаях паранойяльного синдрома при эндо­генных процессах и органических поражениях головного мозга. Ранние этапы психосексуального развития этих пациентов обычно протекают без каких-либо особенностей, а стремление сменить пол возникает либо при дебюте психического заболевания, либо при его обострении. При транссексуализме обязательны тщательное психо­патологическое обследование в стационаре, а подчас последующее длительное наблюдение для исключения сверхценных или бредовых идей полового метаморфоза, обусловленных психическими забо­леваниями.

Наиболее трудной является дифференциальная диагностика «краевых» вариантов транссексуализма, внешне нередко принимае­мых за гомосексуальное поведение, и отдельных случаев гомосек­суализма с искаженной половой ролью, когда пациенты, чтобы избежать конфликтов с законом, стремятся легализовать изменен­ную направленность полового влечения и предпринимают попытки сменить пол.

Лечение. При «ядерном» транссексуализме в связи с высо­кой опасностью суицида показаны смена пола и его хирургическая коррекция с последующей гормональной терапией (после опреде­ленного периода адаптации к новому паспортному полу). В задачи специалиста входит и социальная адаптация пациента в новой роли, в том числе нормализация его взаимоотношений с представи­телями другого пола, а также коррекция и адаптация супругов при вступлении пациента в брак. Самым трудным при перемене пола является психологическая и социальная адаптация. По наблюдениям значительно легче сменить женский пол на мужской, чем мужской на женский. Особенности «мужской» поход­ки дольше сохраняются и быстрее приобретаются, чем особенности «женской». Легче возникает и привычка к ношению мужской одеж­ды. Некоторые субъекты, перешедшие из мужского в женский пол, утрируют все женское, берут на вооружение парики, шиньоны, все­возможную косметику. Попытки играть гипермаскулинную роль отмечаются у женщин с транссексуализмом, как правило, только до смены пола. После 20—21 года смена пола становится крайне за­труднительной по социальным мотивам: большинство больных по­лучают специальность, приобретают определенное общественное положение. Требуется не только официальный обмен документов, но и перемена места жительства (обычно переезд в другой город), полное прекращение старых знакомств и встреч с родственниками, приобретение новой специальности и т. п. Происходит как бы соци­альная «смерть» в прежнем поле и «рождение» в новом. При час­тично адаптированных «краевых» формах оперативное вмешатель­ство и смена пола не показаны, но требуется рациональная психо­терапия, направленная на максимальную социальную н сексуаль­ную адаптацию. Прогноз наиболее неблагоприятен тогда, когда «ядерные» транссексуалы с активным стремлением сменить пол не находят по­добной возможности и дисгармония между их паспортным полом и половым самосознанием не разрешается. «Краевые» варианты более благоприятны, так как в силу особенностей психики и привер­женности социальным нормам пациенты не могут решиться на борь­бу за смену пола и в то же время стремятся подавить биологиче­скую мотивацию и адаптироваться в жизни. Однако в тех и других случаях часто встречаются затяжные депрессивные состояния, суицидальные мысли (60% у мужчин и 23% у женщин) и по­пытки (соответственно 20 и 8%). Несмотря на все сложности смены пола, транссексуалы, добившиеся ее, находятся в лучшем положении, могут сексуально адаптироваться и даже вступить в брак.

F64.1. Трансвестизм двойной роли (трансролевое поведение — АМКБ-10).

Периодическое ношение одежды, присущей противоположному полу, как часть образа жизни с целью получения удовольствия от временного ощущения своей принадлежности к противоположному полу, однако без малейшего желания посто­янного изменения пола или связанной с этим его хирургической коррекции. Пере­одевание не сопровождается возбуждением, что отличает данное расстройство от фетишистского трансвестизма (F65.1). Эта категория включает нарушения половой идентичности нетранссексуального типа в подростковом и зрелом возрасте.

Эти случаи аутогинефилии подчас приводят к сложным формам игрово­го поведения, при которых преображение в женский образ подкрепляется сближением с самым ярким его воплощением в материнской роли.

Д. с 15—16 лет стал испытывать особый интерес к своей внешности: часами мог разглядывать себя в зеркале. Стал замечать, что лицом и фигурой больше похож на женщину, тайком одевался в одежду матери, любовался своим отражением в зерка­ле, испытывая при этом иногда половое возбуждение. Похищал женскую одежду с бельевых веревок. С 20 лет красился, пудрился, делал маникюр. Иногда, переодев­шись вженскую одежду, разгуливал по городу. Ощущая на себе взгляды окружаю­щих, испытывал удовольствие, однако полового возбуждения никогда при этом не возникало. Понимал противоестественность своего поведения, пытался остановить себя, отказаться от очередной кражи женской одежды и переодевания, однако через несколько дней вновь появлялось непреодолимое желание, и он повторял прежние действия. В возрасте 21 года был привлечен к уголовной ответственности за кражу предметов женской одежды и косметики, причем во время одной из краж хозяйка квартиры застала его одетым в женскую одежду. Находился на принудительном ле­чении до тех пор, пока не совершил побег из больницы. Через месяц вновь был арестован за кражу женского пальто. В период проведения принудительного лечения у него также находили женскую одежду. В последующем, после выписки и со­вершения подобной же кражи, вновь направлялся на лечение. Из больницы убегал, совершал новые кражи женской одежды. Проживал с матерью, продолжал тайно переодеваться в женское белье, красил волосы. Любил рассматривать себя в зеркале одетым в женскую одежду, при этом воспринимал себя как «отчужденный женский образ» со своим лицом, испытывал чувство радости, «как при покупке новой иг­рушки». В возрасте 31 года его аномальное поведение несколько изменилось: буду­чи в состоянии алкогольного опьянения, он похитил детскую коляску с 7-месяч­ным ребенком. При задержании под мужской одеждой на нем были два бюстгальте­ра, три пары колготок, женские трусы. После задержания заявлял, что в последние годы у него появилось желание образовать семью и иметь детей, сожалел, что не родился женщиной. Якобы обращался в Дом ребенка с просьбой об усыновлении, однако ему было отказано на основании того, что он холост. Вновь находился на принудительном лечении, однако менее чем через год самостоятельно обратился в психиатрическую больницу после того, как был сильно избит жильцами дома во время очередной кражи женской одежды с бельевых веревок. Врачам рассказывал, что у него периодически возникает непреодолимое желание украсть женское белье, рассматривать его, накануне кражи в течение нескольких дней ощущает возбужде­ние, а во время нее — подъем настроения, «восторг» на несколько минут, после чего успокаивается. Несмотря на проведенное лечение, спустя четыре месяца, буду­чи одетым в женские куртку, юбку и сапоги, тайно похитил детскую коляску с груд­ным ребенком.

Еще один пример

К., 33 лет,обвинялся в убийстве жены. Отец испытуемого злоупотреблял алко­голем, часто наказывал его за незначительные провинности. Мать его воспитанием занималась мало. Больше всех был привязан к двоюродной бабушке. В детстве дру­жил с мальчиками, любил шумные, подвижные игры — в войну, спортивные, увле­кался ездой на велосипеде. По характеру с детства формировался замкнутым, вспыльчивым, неуравновешенным. В школу поступил своевременно, отличался не­дисциплинированностью, конфликтностью, плохо учился, дублировал 3-й и 5-е классы. Состоял на учете в инспекции по делам несовершеннолетних (ИДН) за кражи велосипедов, хулиганство. С 5-го класса обучался в спецшколе для трудно­воспитуемых, где закончил 7 классов. Далее обучался в спецПТУ по специальности слесаря, в 17 лет самовольно ушел из училища, совершил кражу и был осужден, ос­вобождался по амнистии, однако в 18 лет снова был осужден на 5 лет лишения сво­боды. В период отбывания наказания к труду относился недобросовестно, нарушал режим содержания, неоднократно водворялся в штрафной изолятор. Находясь в местах лишения свободы, совершил убийство осужденного, в связи с чем был осуж­ден на 10 лет лишения свободы. По освобождении в 29 лет работал на фабрике транспортировщиком хлопка, к работе относился «с холодком, имел нарушения трудовой и технологической дисциплины», через год уволился, работал рамщиком, однако и здесь зарекомендовал себя с отрицательной стороны, появлялся порой на службе в нетрезвом состоянии. Стал работать на заводе. В этом же возрасте женил­ся на женщине, которая была старше его на 2 года и имела сына; на следующий год у них родился сын. В дальнейшем стал говорить матери, что его жена изменяет, се­стре жаловался на то, что жена не готовит пищу, плохо ухаживает за ребенком, бы­стро растрачивает его деньги, выгоняет его к матери, причиняет ему боль, цинично обзывает и грозит посадить в тюрьму. По словам соседей, К. злоупотреблял алкого­лем, устраивал дома скандалы, неоднократно высказывал угрозы об убийстве в адрес жены, мог ударить ее. Со слов потерпевшей они знали, что он одевался в женскую одежду, а потом заставлял жену раздевать его и ласкать, насиловал ее, за­ставлял делать «что-то ужасное». Однажды заставил жену вступить с ним в половую связь на кладбище. От потерпевшей они слышали, что когда он надевал женскую одежду, то «становился каким-то другим», хотя как мужчина он ее удовлетворял. После расторжения брака продолжал жить с женой на квартире матери. Предпри­нимал попытки нападения на жену и ее сына с ножом, причем, когда напал на сына потерпевшей, был одет в одежду жены; однажды поджег квартиру. Перестал выходить на работу, матери заявил, что убьет жену за то, что она «гуляет»; грозил расправой и ее сыну. Согласно материалам дела, нанес жене множественные удары топором по голове. Давая показания, он пояснил, что жена «не хотела строгой се­мейной жизни», «ее друзья были для нее дороже семьи». Рассказывал, что мысли об убийстве у него возникли уже давно, для чего он купил топорик, который постоян­но носил с собой. Содеянное объяснял злобой на бывшую жену из-за того, что «она не отдавала сына». Заявлял, что в содеянном не раскаивается, считал, что поступил правильно, и лишь сожалеет, что не успел покончить с собой.

Психическое состояние. Настроение снижено, говорит тихим голосом, не сразу раскрывает свои переживания. В контакт вступает неохотно, на вопросы отвечает формально, уклончиво, часто не дает ответов, ссылаясь на запамятование. Держит­ся без чувства дистанции, употребляет бранные слова. Сведения о себе сообщает кратко. Жалоб на здоровье, в том числе на сексуальные расстройства, не предъяв­ляет. Высказывает суицидальные мысли. При уточняющих вопросах сообщает, что у него часто бывают неустойчивое настроение, раздражительность, вспыльчивость, плохой сон, головные боли, плохо переносит духоту, жару. В целом характеризует себя нелюдимым, замкнутым. О жене говорит со злобой и раздражением, подчер­кивает ее отрицательные качества. Не сразу рассказывает, что в последний год у него участились конфликты с женой, которая подолгу отсутствовала дома, уходила к подругам, к своему бывшему сожителю, запустила хозяйство. Считал, что она вновь с ним «сошлась». Не скрывает, что следил за женой, проверял ее белье, «на­ходил пятна — следы измены». Допускает, что у нее, возможно, были и другие лю­бовники. Говорит, что в периоды ее отлучек испытывал злость, «не мог ни на что переключиться», в ярости резал ее вещи, по ее приходу подчас избивал ее. В последнее время плохо справлялся с работой, мысли все время были заняты вопроса­ми: «Где она? Куда опять ушла?», в результате чего раньше уходил, а после поджога и вовсе перестал выходить на работу. Объясняет убийство тем, что не хотел, чтобы его жена, к которой он был так привязан, «могла достаться кому-то другому». При экспериментально-психологическом исследовании отмечались некоторая недоста­точность процесса абстрагирования, затрудненность оперирования условным смыс­лом. Для личности оказались характерны напряженность, недостаточность интел­лектуального и волевого контроля, что может обусловливать импульсивность, не­продуманность действий, эгоцентричность, склонность к фиксации на отрицатель­ных переживаниях, деструктивность личностной структуры.

Сексологическое исследование. Будучи взрослым, однажды узнал от матери, что, когда он был совсем маленьким (возраст уточнить не может), его как-то в наказа­ние переодели в одежду девочки. По характеру был задиристым, вспыльчивым, часто дрался. В возрасте 12—13 лет по примеру сверстников «приставал» к понра­вившейся девочке — дергал за волосы, отнимал портфель и пр. Однако привязан­ности ни к кому из сверстниц не испытывал, попыток знакомства и сближения не предпринимал. Мастурбация с 12—13 лет, до 15 лет не сопровождалась семяизвер­жением, но оргастические ощущения были достаточно выражены. Первая эякуля­ция в 15 лет при мастурбации. В 13 лет по предложению старшего по возрасту друга участвовал в попытке изнасилования женщины. В тот момент «хотелось попробо­вать», хотя тяги к близости с женщинами не было (нападение совершили на улице, полового акта не было из-за сопротивления потерпевшей). После этого против них было возбуждено уголовное дело: приятель испытуемого был осужден, а испытуе­мый направлен в спецПТУ. В возрасте 16 лет по примеру сверстников, «чтобы не выделяться», впервые вступил в половую связь со случайной женщиной. В период осуждения мастурбировал примерно 1—2 раза в неделю, представляя себе при этом обнаженных женщин. Гомосексуальные контакты категорически отрицает. Актив­ность в браке — первые несколько месяцев ежедневно, затем не чаще 1—2 раз в не­делю, так как жена категорически возражала против половой близости. По словам испытуемого, жена ему систематически изменяла и нередко отказывалась вступать с ним в половые связи, тогда он «заставлял ее силой», но якобы никогда не изби­вал. Продолжительность полового акта примерно 5—10 мин. Функциональных сек­суальных расстройств не отмечалось. Впервые мысли о переодевании в женскую одежду возникли около года назад, когда в семье начались скандалы. Во время актов мастурбации (не чаще 1—2 раз в неделю) представлял себя переодетым в жен­ское белье, что ускоряло примерно в 2 раза наступление семяизвержения (продол­жительность акта мастурбации уточнить затрудняется). Через 2-3 мес, когда кон­фликты с женой участились и встал вопрос о разводе, купил себе женское белье и впервые надел его (дома, когда никого не было), мастурбировал. Надев женскую одежду, сразу ощутил «облегчение на душе», улучшилось настроение. Эпизоды переодевания участились в период наиболее ожесточенных семейных конфликтов до 2—3 раз в неделю; перед тем, как переодеться, испытывал ярость, злость, хоте­лось сделать жене «что-то плохое». Когда жена впервые случайно увидела его в женском белье, начала смеяться над ним, высказывала оскорбления, а он испыты­вал сильный стыд и обиду. Решил больше не делать подобных вещей, однако, когда мысли об этом появлялись вновь, было очень трудно удержаться, так как они ста­новились «неотвязными», нарастали злоба и раздражение против жены, появлялась тоска. Считал, что это с ним происходит по ее вине. Иногда удавалось отвлечься от этих мыслей с помощью каких-либо занятий (собирал и разбирал радиоприемни­ки), но после очередной ссоры, которую затевала жена, это желание возобновля­лось с новой силой. Будучи переодетым в женское белье, обычно мастурбировал, однако, если в это время находился в состоянии алкогольного опьянения, «вспоми­нал все обиды и оскорбления со стороны жены» и силой заставлял ее вступать в ин­тимную близость. Якобы после убийства жены и до настоящего времени желание переодеться в женское белье больше не возникает.

Заключение: сложная асинхрония полового развития с задержкой формирова­ния соматической базы сексуальности и деформированным психосексуальным раз­витием с редукцией эротической и сексуальной стадий; эпизод транзиторного обсессивно-компульсивного трансвестизма (фетишистского и трансролевого типов) в рамках регрессивного поведения при психогенной декомпенсации с преобладанием дистимических аффективных реакций и сверхценных идей ревности; не исключено формирование сексуального садизма.

Вообще взаимосвязь между парафилиями как расстройствами сексуального предпочтения и расстройствами половой идентичности (РПИ) представ­ляется достаточно тесной. Высказывается мнение, что при трансвестизме возможны различные типы РПИ [Levine S., 1993], делаются попытки раз­личить разные виды РПИ при трансвестизме и при транссексуализме — по времени начала и выраженности [Doom С, Poortinga J., Verschoor A., 1994]; при фетишизме и агрессивном сексуальном поведении [Reinelt Т., 1989]. 3. Старович (1995), описывая «комплекс нарушения идентифика­ции с полом», считает, что и такие виды парафильного поведения как педофилия, эксгибиционизм и фетишизм являются всего лишь одним из симптомов этого расстройства и носят защитный характер. Обсужда­ются особенности РПИ, в частности, встречающиеся у насильников [Groth A.N., 1977; Heilbrun A., 1981, и др.]. Описаны нарушения физичес­кого «Я» при парафилиях — у фетишистов они выражены в большей сте­пени, чем у агрессивных лиц [Reinelt Т., 1989]. Б.Л. Гульман (1994) вы­явил у подавляющего числа сексуальных насильников нарушение полоролевого поведения. Автор выделил разные варианты полоролевой девиа­ции: гиперроль (гипермаскулинность) и полоролевую трансформацию (фемининность). По данным А.А. Кочаряна (1996), на самооценочном уровне насильники не отличаются от нормативной выборки, а на «гено-биологическом» (в рамках парадигмы теста Сонди) — они более фемининны и менее маскулинны.

Существуют и другие данные, указывающие на недостаточность у са­дистов именно полоролевых качеств (маскулинных характеристик), причем на всех уровнях личности — от самосознания до поведения. Одним из пер­вых на это обратил внимание R. Brittain (1970), который подчеркнул «жено­подобный оттенок» личности сексуальных убийц. Он представил ставший уже классическим портрет серийного сексуального убийцы как интровер-тированного, робкого, тревожного и социально изолированного человека, слишком зависимого от матери, с которой у него складываются амбива­лентные отношения. Он чувствует себя ниже других мужчин, сексуально сдержан и неопытен, имеет сексуальные отклонения, чаще визионизм, фе­тишизм или трансвестизм, обладает богатыми садистическими фантазия­ми, реализация которых движется низким чувством самоуважения. Пра­вильность подобного описания подтверждалась неоднократно [Grubin D., 1992]. P. Volk и соавт. (1985) считают «изнеженность» одной из характер­ных черт личности насильников, которые в социальной среде занимают подчиненное положение. Для них свойственно постоянное ощущение соб­ственной неполноценности, что порождает полоролевую фрустрацию. Эле­менты же садизма в их действиях проявляются в целях самоутверждения в мужской половой роли. И наконец, наиболее определенно высказались R. Langevin и соавт. (1985), указавшие на характерное для большинства са­дистов нарушение половой идентичности, заключающееся в половой ин­дифферентности или фемининных тенденциях.

Нарушения стереотипа полоролевого поведения

Трансформация полоролевого поведения

Трансформация полоролевого поведения — формирование по­лоролевого поведения, свойственного другому полу, при правильном половом самосознании.

Этиология и патогенез. Одним из этиологических фак­торов трансформации полоролевого поведения, так же как и при транссексуализме, выступает нарушение половой дифференцировки структур мозга в пренатальном онтогенезе. Однако эти нарушения менее грубы, искажений полового самосознания не дают и обычно служат только фоном для основного патогенного фактора — влия­ния микросоциальной среды на этапе формирования полоролевого поведения. Полоролевая трансформация может выявиться не только при воспитании родителями в «другом поле», но и при нарушении половых ролей в семье (чрезмерно властная мать, играющая роль лидера, и подчиняемый отец) или в неполных семьях, когда мать воспитывает сына «по своему образу и подобию». У девочек изоля­ция от матери, недостаточная материнская любовь, отсутствие лас­ки в детстве приводят в последующем к несвойственным в норме женщинам агрессии и черствости, отсутствию материнского инстинк­та. Психические расстройства, отмечаемые в этих случаях, как и при других нарушениях психосексуального развития, способствуют искажению полоролевого поведения и утяжеляют клиническую кар­тину. Иногда полоролевая трансформация обусловлена только пси­хическим заболеванием и в тяжелых случаях носит характер бреда полового метаморфоза.

Клиническая картина. Поведенческие нарушения очень схожи с клинической картиной транссексуализма, и только ощуще­ние принадлежности к другому полу при транссексуализме позво­ляет отличить его «краевые» варианты от трансформации полоро­левого поведения. Полоролевые нарушения начинают проявляться на этапе ролевых игр, когда девочки охотно играют в войну, ма­шины, «паровозики», дерутся на равных с мальчиками. Других девочек они не замечают, снисходят до игры с ними только в роли «отца», «жениха», «брата» и охотно надевают одежду мальчиков, но, как правило, не протестуют и против одежды девочек, хотя и чувствуют себя в ней несколько скованно, особенно в нарядной. Если они участвуют в художественной самодеятельности, то пред­почитают роли мальчиков или девочек-сорванцов, добиваются ус­пеха в тех видах спорта, которыми занимаются и мальчики. Маль­чики растут мягкими, ласковыми, послушными, аккуратными, иногда даже слащавыми; не дерутся, избегают конфликтов, предпочитают тихие игры с девочками, любят помогать дома по хозяйству; охотно занимаются музыкой, фигурным катанием, танцами, иногда увле­каются балетом. Ухаживают за младшими в семье, опекают ма­леньких во дворе, в школе. Такой мальчик — «идеальный ребенок», тот, на которого обычно не нарадуются воспитатели и который вы­зывает зависть других родителей.

В период формирования полового влечения у этих подростков обоих полов существует большая опасность возникновения гомосек­суального влечения. В подобных случаях к трансформированному поведению часто присоединяется стремление к переодеванию и но­шению одежды противоположного пола — трансвестизм, который представляет собой одно из проявлений выраженных полоролевых нарушений. Чаще наблюдается предпочтение интерсексуальной одежды: мужские брюки, джинсы у девочек и рюшечки, кружевные рубашки, яркая одежда у юношей. При трансформации полороле­вого поведения, несмотря на правильную аутоидентификацию, пе­реодевание и ношение одежды лиц другого пола выступают как стремление утвердиться в другой роли, не совпадающей с самосоз­нанием, и не носят сексуальной окраски, не вызывают полового возбуждения. Женщинам с трансформацией половой роли свойст­венно безразличное или негативное отношение к представительни­цам своего пола, нередко они не могут найти с женщинами общих интересов и даже тем для разговора. В их одежде преобладают строгие костюмы, сдержанные тона, короткая стрижка сочетается с отсутствием косметики, безразличием к украшениям. У этих жен­щин нет нарушения полового самосознания, они всегда ощущают себя женщинами, не стремятся перевоплотиться в мужчину, не сты­дятся своего тела. Однако общение только с противоположным полом на этапе формирования влечения, товарищеские отношения, изоляция в коллективе противоположного пола задерживают пси­хосексуальное развитие. Запаздывает, как правило, и половая осве­домленность. Нередко информация о взаимоотношениях полов, исходящая от сверстниц, воспринимается как грязь в связи с ее на­правленностью на товарищей. Первая влюбленность также прихо­дит поздно, нередко возникает при смене коллектива и направлена не на сверстников, а на более старших мужчин, которые не годятся в товарищи. Влюбленность часто останавливается на платониче­ской стадии и переход к эротическим проявлениям воспринимается как оскорбление. Первая непроизвольная реакция агрессивная и требуется немало времени для перехода на следующие стадии. Легче происходит адаптация со старшими мужчинами, так как в этом случае помогает возрастное подчинение. Даже при своевременном начале половой жизни сексуальность подавлена, преобладают муж­ской стереотип поведения, нетерпимость и агрессия к партнеру.

Свойственное женщинам умение приспосабливаться, оправдывать и прощать отсутствует. То, что привлекает в этих необычных жен­щинах в период знакомства и ухаживания, в браке создает нетер­пимую обстановку. В результате почти такие же, как при транс­сексуализме, временные браки расторгаются в осиовиом по иници­ативе пациенток.

Часть женщин с трансформированной половой ролью вообще не могут начать половую жизнь, несмотря на хорошую социальную адаптацию и отсутствие каких-либо выраженных странностей в поведении пне сексуальной сферы. Товарищеские, «братские» отно­шения с представителями противоположного пола, сложившиеся в раннем детстве и закрепившиеся в школьные годы, становятся стереотипом их поведения и тормозят сексуальность. На работе, как и в школе, мужчины-сослуживцы воспринимают такую жен­щину как «своего парня». С ней можно поделиться радостью влюб­ленности, «поплакаться» о трудностях семейной жизни, а порой и услышать трезвые соображения о том, как строить отношения с женой или новой знакомой.

Деловые отношения с мужчинами, мужской стиль поведения, неумение кокетничать, отсутствие женственности — качества, ко­торые женщины считают основной причиной того, что они остались «старыми девами». В отдельных случаях они немедленно прекра­щают дружбу даже с нравящимся человеком, как только он нару­шает «правила» и начинает ухаживать. Мужчин агрессивных, с мас­кулинным поведением они «ставят на место» при первой же попыт­ке перейти от товарищеских отношений к более близким, при попыт­ке обнять, тем более поцеловать. Встретив необычное поведение, непритворную агрессию, мужчины, уверенные в своей ошибке, уходят. Мягкие, феминизированные мужчины годами любят, под­держивают дружеские отношения. Имеются наблюдения, когда подобные пары, будучи вынужденными ночевать в одной постели, не могли уснуть всю ночь, но не сумели перешагнуть соответству­ющий рубеж.

В противоположность этому существуют варианты сочетания полоролевой трансформации с ранним началом половой жизни и беспорядочными кратковременными связями. Они начинаются в подростковом возрасте и обусловлены отсутствием барьера, тем, что короткие, «на равных» отношения со сверстниками восприни­маются правильно, а с мужчинами старшего возраста — как до­ступность, «самореклама». Даже при значительном сексуальном опыте н сексуальной распущенности девочки иногда продолжают для сверстников быть «своими парнями», а на сексуальную бли­зость идут с мужчинами значительно старше себя. У женщин с по­лоролевой трансформацией наряду с мужским стереотипом поведе­ния почти всегда выступают элементы садизма, о которых они обычно врачу не рассказывают, так как стремятся представить себя в несколько приукрашенном виде. Если им не удается физи­чески мучить мужчин, то уж моральным унижениям они подвергают их систематически.

Социальная адаптация мужчин с трансформацией полоролево­го поведения проходит значительно легче, чем мужчин с транссек­суализмом, так как демонстративного стремления к переодеванию и желания сменить пол нет. Мягкость, конформность позволяют им найти свое место в кулинарном искусстве. Иногда полоролевые трансформации социально ничем не проявляются до тех пор, пока в мужском коллективе не находится один, с радостью выполняющий тягостную для остальных работу, готовый взять на себя ведение всего хозяйства. В семье такие мужчины прекрасно адаптируются, избавляя жену от домашних забот. Если жену и не устраивает пас­сивная роль мужа в сексуальной близости, то окружающие считают это блажью с ее стороны. Мужья терпеливо сносят обиды и униже­ния от жены для сохранения семьи, и такие семьи обычно не ра­спадаются. При трансформации роли у женщин семьи не столь стабильные, но самостоятельная, умная и решительная жена, ко­торая «полностью понимает мужскую психоло! ию», вызывает за­висть у окружающих мужчин (правда, до тех пор, пока они не по­пали сами в положение ее мужа).

Диагностика осуществляется на основании анамнестиче­ских данных, когда с детства трансформирована половая роль при правильном самосознании, и по объективным признакам поведения, не свойственным данному полу. Дифференциальная диагностика проводится с «краевыми» вариантами транссексуализма. Необхо­димо тщательное выявление форм, обусловленных психическими заболеваниями.

Лечение. В случаях семейной дисгармонии, обусловленных трансформацией полоролевого поведения у одного из супругов, возможна реконструктивная секс-терапия с акцентом на исправ­лении искажений этапа формирования полоролевого пове­дения.

Прогноз. Обычно мужчины с трансформацией полоролевого поведения хорошо адаптируются и социально, и сексуально. Прогностически неблагоприятны случаи выраженной трансформации половой роли у женщин, так как их маскулинное поведение не устраивает мужчин.

Гиперролевое поведение

Гиперролевое поведение характеризуется чрезмерной акценту­ацией некоторых особенностей половой роли.

Этнология и патогенез. В формировании гиперролевого поведения определенное значение имеет процесс половой дифференцировки структур мозга. Например, в экспериментах на жи­вотных установлены четкие половые различия в таких поведенче­ских актах, как агрессивность, двигательная активность, материн­ский инстинкт. Их выраженность определяется чувствительностью структур мозга (в основном гипоталамуса) к андрогенам или эстро­генам, которая в свою очередь зависит от половой дифференциации мозга в пренатальном периоде. Нарушения дифференциации мозга могут служить фоном, на котором формируется гиперролевое по­ведение. Однако гораздо большее значение имеют прививаемые нормы микросоциальной среды, в первую очередь повсеместно расп­ространенные высокие требования к маскулинному поведению, оце­ниваемому значительно выше, чем женское. Некоторым народам вследствие особенностей их социально-культурного развития свой­ственны еще более жесткие требования к подчиненному полороле­вому поведению женщин. Формированию гиперролевого поведения способствуют и психические особенности личности. Гипермаскулинному поведению более созвучны гипертимные, неустойчивые и в какой-то степени истероидные акцентуации и психопатии, а гипер- феминииному — инфантильно-зависимые, астеноневротические, пси­хастенические, сенситивные и, наконец, те же истероидные.

Становление садизма у мужчин и мазохизма у женщин, если они не выходят за рамки нормального поведения, т. е. представ­ляют типовые модели гиперролевого поведения, начинается на ран­них этапах онтогенеза. Отсутствие при этом тактильного и эмоци­онального контакта с матерью или другим ухаживающим за ребен­ком лицом, к которому в норме должна возникать первая привязан­ность, приводит к развитию у детей агрессивного поведения. В по­добных случаях элементы садизма, возникающие в раннем детстве, обычно выходят в последующем за рамки нормального поведения, и на их основе формируются сексуальные парафилии (перверсии). Даже скорригированная воспитанием агрессивность может вклю­чаться в структуру полового влечения в подростковом и юношеском возрасте, особенно тогда, когда нормальная реализация сексуаль­ного влечения затруднена и заменяется фантазированием. У этих детей возможен и другой вариант патогенеза парафилии, при ко­тором вследствие снижения порогов возбудимости или нарушений психики этап формирования полового влечения перемещается на более ранние сроки (психогенный вариант преждевременного пси­хосексуального развития), и половое влечение «сплавляется» с аг­рессивным, садистическим поведением. Сходны с этим и механизмы формирования патологических мазохистических перверсных тенден­ций и установок, но в их изначальной основе лежит не отсутствие контакта с матерью, а наоборот, гиперопека, заласканность и т. д. Формирование патологических садистических тенденций и устано­вок в значительной мере облегчается при эпилептоидных, неустой­чивых, шизоидных и органических психопатиях или эндогенном процессе. Мазохистические установки чаще сочетаются с шизоид­ными, астеноневротическими и психастеническими психопатиями или процессуальными изменениями личности.

Клиническая картина. Гипермаскулинное поведение проявляется в подчеркнуто мужском типе поведения, стремлении к получению сугубо «мужских» престижных профессий, занятиях чисто «мужскими» видами спорта. Характерно отношение к женщи­нам как к существам более низкого положения и пренебрежение ко всем видам «женского» труда. На этапе формирования полоро­левого поведения подобная гипермаскулинность выражается в по­вышенной агрессивности, стремлении к неформальному лидерству. В сексуальной жизни ярко выражено стремление к получению ор­гастической разрядки, полное игнорирование ласк и безразличие к неудовлетворенности женщины («генитальный тип» сексуального поведения мужчины). Для гипермаскулинного полоролевого пове­дения наряду с другими особенностями поведения характерны эле­менты сексуального садизма, но они не переходят границ крайних вариантов нормы и к патологии отношения не имеют. Элементы садизма проявляются принуждением к близости, грубым овладением женщиной с имитацией злобности, причинением боли, щипками, укусами. Еще нагляднее они выступают при страхе жен­щины, ее попытках уклониться. Обычно вполне достаточно только разыгрывания подобных сцен и действия носят символический ха­рактер. Ведущим является ощущение власти над партнершей, чув­ство господства над ней и в сочетании с ее подчиняемостью и пас­сивностью.

Как компенсаторное поведение гипермаскулинная роль неред­ко встречается у подростков, стремящихся утвердиться как в собственных глазах, так и в глазах сверстников. Такое поведение не всегда выглядит естественным, часто контрастируют возможно­сти и притязания подростка. Нарочитая агрессивность, грубость, готовность в любой момент вступить в драку, курение, алкоголи­зация и употребление наркотиков выступают лишь как средство утверждения в мужской роли. Характерно увлечение «мужскими» видами спорта, но не столько требующими силы и выносливости, сколько дающими возможность наносить телесные повреждения. Даже при недостатке физических данных и способностей к этим видам спорта подростки, исключенные из спортивных школ, про­должают заниматься каратэ, самбо, боксом и т. д. либо по само­учителям, либо в неорганизованных группах, проверяя время от времени изученные приемы на «практике». Наблюдается склонность к антисоциальным поступкам — от дерзких набегов на чужие сады до садистических избиений и даже убийств, совершаемых группами подростков. Стремление к лидерству в группе поддержи­вается не столько силой и уверенностью, сколько жестокостью. В этих случаях садизм не игровой, как при обычном гиперролевом поведении, и проявляется издевательством над животными, млад­шими детьми или более слабыми сверстниками. Отказ от любой работы по дому и пренебрежение к «женским» чертам характера трансформируются в циничное отношение к женщинам вообще и как к сексуальным партнерам в частности. Примитивно-стандарт­ный стереотип сексуального поведения сочетается с грубым при­нуждением к извращенным действиям, отказ от которых обычно приводит к избиению партнерши. В большинстве случаев подоб­ное поведение транзиторно и с возрастом сглаживается, но может приобрести патологические формы. Гиперролевое поведение как вариант компенсаторного часто проявляется и у транссексуалов, борющихся за признание своей принадлежности к другому полу. Мужчины с гиперролевым поведением крайне тяжело переживают снижение сексуальной функции. У них бывают невротические раз­вития с фиксацией на сексуальной неполноценности, даже при воз­растных физиологических сниженнях, упорство в стремлении вос­становить половую функцию до исходного уровня.

Патологическое гипермаскулинное поведение находит отражение в сексуальном садизме (активная алголагния, насильничество, эро­тический тиранизм), выходящем за рамки нормального поведения, и является половым извращением. Садизм выражается в получении удовлетворения только при унижении партнерши или жестоком об­ращении с ней. При крайних его проявлениях половое удовлетворе­ние наступает при нанесении жертве телесных повреждений или даже ее умерщвлении, причем максимальное возбуждение дости­гается при виде агонии. Встречаются и другие варианты садизма: активный флагеллантизм (удовольствие при бичевании других), копрофемия (желание произносить в присутствии лиц другого пола непристойные слова с целью вызвать смущение и стыд).

Гиперфемининное поведение характеризуется под­черкнутой пассивностью, подчиняемостью, полной самоотдачей, ма­теринским заботливым отношением не только к детям, но и ко всем окружающим, домовитостью. Повышенная конформность, умение приспособиться к любым особенностям и требованиям партнера, жить интересами другого и испытывать при этом высшую радость характерны для гиперфемининного поведения, классически опи­санного А. П. Чеховым в рассказе «Душечка». Женственность, кокетство, увлечение нарядами, украшениями, косметикой, подчас утрированные, также свойственны таким женщинам. Столь же пол­ная самоотдача происходит и в половой жизни. Все усилия и стремления направлены на удовлетворение мужчины, иногда во вред себе. Этих женщин не волнует отсутствие оргазма, его полностью замещает психологическое удовлетворение от того, что доставляет­ся радость любимому человеку. Если отсутствие оргазма и приводит женщину к врачу, то на первом плане стоит не жажда наслаждения, а страх, что мужчина не получит с ней полного удовлетворения. В сексологической литературе и в разговорах с подругами они пытаются узнать приемы, возбуждающие мужчину. В нормальном половом акте достаточно четко выступают и опре­деленные элементы мазохизма, в связи с чем гиперролевое пове­дение женщин обычно воспринимается как естественная женствен­ность и особого внимания не только окружающих, но и сексопа­тологов не привлекает.

Мазохистическне тенденции, выходящие за пределы нормаль­ного поведения, представляют собой патологическое гиперфемининное поведение (мазохизм, пассивная алголагния, страдальчество, пассивизм), которое проявляется в получении удовольствия при унижении и физических страданиях, доставляемых партнером, и выступает как половое извращение (перверсия). Без таких действий партнера удовлетворение может не наступить.

И у мужчин, и у женщин гиперролевое поведение обостряет ощущение, способствует более быстрому получению удовлетворе­ния в полном объеме. Гиперролевое поведение в сексуальных контактах может сочетаться как с гиперролевым, так и с обычным стилем поведения в остальных сферах жизни. Гиперролевое пове­дение при трансформации половой роли гораздо чаще ведет к патологическим гиперролевым установкам, т. е. к появлению пер- версных тенденций: у женщин — садизма, у мужчин — мазохизма.

Подобные явления наблюдаются при некоторых формах пси­хопатий (причинение себе боли ожогами, уколами, укусами). На этапе формирования психосексуальных ориентаций мазохистические желания включаются в структуру полового влечения. Встре­чаются также иные формы: пассивный флагеллантизм (удоволь­ствие от бичевания, сечения), пикацизм (стремление пачкаться мо­чой, калом, выделениями из половых органов партнера), копро- лагния (желание прикасаться к экскрементам партнера, пачкаться ими), уролагния (возбуждение наступает при обонянии запаха мочи партнера, ее питье), репифлерс (osphresiophilin — получение удо­вольствия от запаха партнера), сервилизм (пажизм — половое удов­летворение от роли слуги или пажа). Иногда тенденции садизма у женщин или мазохизма у мужчин, тормозящие сексуальность, остаются подспудными, до конца не осознанными и выявляются только при детальном изучении анамнеза. Так, несомненным про­явлением мазохизма являлось то, что у пациента 36 лет с отсут­ствием эякуляции в браке всегда наступало возбуждение при виде крупных, властных женщин, по отношению к которым от зани­мал подчиненное положение. Ночные поллюции происходили только при кошмарных сновидениях, когда за ним кто-то гнался с целью убить или на него наезжала машина, поезд и т. д.

Диагностика. Гиперролевое поведение обычно не является патологией и расценивается как крайний вариант нормы. Диагно­стика патологического гиперролевого поведения — садизма и мазо­хизма бывает затруднена в связи с недостаточной откровенностью больных, сознательно скрывающих перверсные тенденции. Для их выявления необходимо тщательно анализировать этапы станов­ления сексуальности, условия и ситуации возникновения первых оргазмов, побуждать подробно описывать эротические сновидения и при возможности получать объективные сведения от партнера.

Дифференциальная диагностика проводится между простым и патологическим гиперролевым поведением. Патологи­ческие установки (перверсии) необходимо дифференцировать от психических расстройств, которые обычно сочетаются с ними.

Лечение. Гиперролевое поведение, не выходящее за пределы нормы, лечения не требует. В случае несовпадения в сексуальной паре ролевых установок необходима их психотерапевтическая кор­рекция. Попытки изменить поведение партнера с гиперролевым стереотипом обычно неэффективны, и основные усилия следует на­правлять на адаптацию второго партнера. При некоторых перверсных тенденциях проводится терапия, повышающая пороги возбу­димости нервных структур, обеспечивающих оргазм и эякуляцию (рефлексотерапия и медикаментозная терапия), в сочетании с ле­чением психических нарушений. Лечение гиперролевых перверсий психотерапевтическое. Прогноз благоприятен при гиперролевом поведении, не вы­ходящем за пределы нормы. При патологическом гиперролевом по­ведении в виде садизма или мазохизма прогноз неблагоприятен, так как состояние имеет тенденцию к усложнению и прогрессиро­ванию. Осложненный психопатологическими нарушениями, садизм нередко приводит к социально опасным действиям.

Нарушения психосексуальных ориентаций

Нарушения психосексуальных ориентаций представляют собой искажения направленности полового влечения и форм его реализации, которые известны под названием половые извращения (сексуальные перверсии, парафилии). Термин «парафилия» (греч. para — около, мимо, вблизи + philia — любовь) был введен в американскую психиатрию Б. Карпманом в 1934 г. Основной смысл введения термина заключался в замене понятий «извращение», «перверсия», ставших скорее юридическими обозначениями, ориентирующимися прежде всего на констатацию противоречия девиантных форм сексуального поведения господствующим стереотипам культуры. Новый  термин должен был акцентировать внимание на биологических и медицинских аспектах отклонений полового влечения. Одно из первых определений патологического сексуального поведения принадлежит Р. Крафт-Эбингу, по мнению которого извращением — при существующей возможности естественного полового удовлетворения — необходимо считать всякое проявление полового инстинкта, не соответствующее целям природы, т.е. размножению. При этом, на протяжении 20 века предпринимались неоднократные попытки сформулировать дефиниции сексуальной нормы. Так, например, Гамбургским сексологическим институтом были предложены шесть критериев партнерской нормы: 1) различие пола; 2) зрелость; 3) взаимное согласие; 4) стремление к достижению обоюдного согласия; 5) отсутствие ущерба здоровью; 6) отсутствие ущерба другим людям. Позднее было введено понятие об индивидуальной норме, в котором акцентировались биологические аспекты. В соответствии с этими критериями нормальны такие виды сексуального поведения взрослого человека, которые: 1) по непреднамеренным причинам не исключают и не ограничивают возможность осуществления генитально-генитальных сношений, что могло бы привести к оплодотворению; 2) не характеризуются стойкой тенденцией к избеганию половых сношений. А.А. Ткаченко с соавторами определяет нормальное сексуальное поведение как поведение, соответствующее возрастным и полоролевым онтогенетическим закономерностям данной популяции, осуществляемое в результате свободного выбора и не ограничивающее в свободном выборе партнера.

Существует множество различных подходов к классификации парафилий. Однако все они до сих пор остаются несовершенными и условными, поскольку ориентированы прежде всего на противоречие поведения социальным нормам. Очевидным является то, что все предлагавшиеся на протяжении последних 100 лет классификации, отражая господствующие на тот или иной момент теоретические воззрения, заключали в себе одновременно попытку решения двух основных проблем: разграничения нормального и патологического сексуального поведения и объяснения его патогенетических механизмов. Между тем проблема классификации парафилии усложняется тем, что даже феноменологически однородные формы сексуальных девиаций могут представлять собой абсолютно различные сущности. С. Лем (1991) писал, что строить некую общую классификацию сексуальных отклонений, выводящую их все из одного источника, — занятие пустое. О каких бы извращениях ни шла речь — от гомосексуальности до самых мрачных проявлений фетишизма, — их источники принципиально гетерогенны по своему характеру.

В МКБ-10 для парафилий выделена отдельная рубрика F65. Расстройства сексуального предпочтения, в которой указаны общие диагностические критерии для данного расстройства:

G1. Индивидууму свойственны периодически возникающие интенсивные сексуальные влечения и фантазии, включающие необычные предметы или поступки.

G2. Индивидуум или поступает в соответствии с этими влечениями, или испытывает значительный дистресс из-за них.

G3. Это предпочтение наблюдается минимум 6 мес.

Г.С. Васильченко выделял истинные перверсии, перверсные тенденции и перверсные элементы. Истинными он считал только те нарушения, при которых искаженное половое влечение вытесняет и замещает нормальную половую жизнь. Истинные парафилии служат проявлением второй фазы формирования патологического влечения (научение и закрепление установки).  Перверсные (парафилические) тенденции являются проявлениями первой фазы (выработки установки), деформирующие либидо установки, проявляющиеся в мечтах и фантазиях, но по тем или иным причинам не реализуемые.  Перверсные (парафи­лические) элементы — легкие девиации полового влечения, свойственные нормальной сексуальности, играющие роль дополнительных, второстепенных аксессуаров и не являющиеся патологией.

Существует ряд теорий возникновения перверсий: генетическая, эндокринная, неврогенная, нейроэндокринная, конвенциональная (условнорефлекторная), психоаналитическая и др. Каждая из них, за исключением психоаналитической, объясняет искажения направленности полового влечения нарушениями определенного этапа психосексуального развития. Деление парафилий на врожденные и приобретенные чисто условное, поскольку психосексуальные ориентации формируются в процессе постнатального онтогенеза и определяются тесным взаимодействием социально-психологических факторов и патологически измененной почвы, которая нередко деформируется в пренатальном периоде.

Дизонтогенетическая концепция, сформулированная во Всесоюзном научно-методическом центре по вопросам сексопатологии, рассматривает перверсии как результат нарушений индивидуального психосексуального развития в постнатальном онтогенезе и объединяет элементы ряда указанных выше теорий. Очевидно, парафилии формируются вследствие гипертрофии и закрепления отдельных проявлений психосексуального развития, свойственных его ранним этапам. Это не просто реликтовые, а претерпевшие изменения в процессе онтогенеза и включившиеся в половое вле­чение незрелые формы поведения детского и подросткового воз­раста. Фоном, способствующим становлению перверсий и опреде­ляющим их выраженность, а в ряде случаев и клиническую кар­тину, служат различные варианты психосексуального дизонтогенеза, которые заключаются в нарушениях сроков и темпов станов­ления сексуальности и в искажениях полоролевого пове­дения.

В зависимости от фона можно выделить несколько групп пер­версий.

1) Транзиторные, заместительные парафилии наблюдаются при невозможности адекватно реализовать половое влечение (пе­риод юношеской гиперсексуальности, длительная изоляция в одно­полых коллективах, сексуальные расстройства и т. д.). Они обычно сочетаются с нормальным психосексуальным развитием, и при пер­вой же возможности половая жизнь направляется в нормальное русло. Длительно существующие заместительные перверсии могут перерастать в истинные. Таков механизм формирования парафилий при возрастной инволюции и сексуальных расстройствах.

2) Перверсии, формирующиеся на фоне задержки психосексуального развития. Механизмы их становления могут иметь несколь­ко вариантов.

— Свойственные ранним этапам развития сексуальные прояв­ления существуют более длительное время, усложняются, обра­стают новыми, часто вычурными, элементами, а на этапе формиро­вания психосексуальных ориентаций (в период гормональной перестройки) стойко фиксируются, становятся патологическими и замещают нормальное половое влечение.

— Задержка психосексуального развития на ранних этапах может выразиться в смещении сексуальных проявлений детского возраста на более поздний срок, когда они совпадают с форми­рованием либидо и «сплавляются» с ним, искажая влечение. На­пример, перемещение связанного с полом любопытства и обуслов­ленных им изучения и демонстрации половых органов на этап формирования психосексуальных ориентаций.

— В связи с особенностями детского возраста сексуальные проявления ранних этапов могут оставлять наиболее яркие впе­чатления, особенно при подкреплении сильными эмоциями (страх, стыд и т. д.), а затем часто вспоминаться. На этапе формирования полового влечения, когда его реализация невозможна вследствие некоммуннкативности, отсутствия адекватных объектов (однополые изолированные коллективы, чрезмерно строгая регламентация половой жизни и т. д.) или в связи с сексуальными расстройствами, эти воспоминания все чаще и чаще всплывают в фантазиях и меч­тах и в конечном итоге «сплавляются» с либидо и перерастают в перверсные тенденции.

При ретардациях психосексуального развития формирование перверсий длится многие годы, их становление обычно задерживает­ся на фазе выработки установки. Они поверхностные, не затраги­вают ядро личности, долго не реализуются. В одних случаях пара­филии существуют в форме только тенденции и элементов, в других — они становятся истинными, хотя и остаются факультативными, сочетаясь с нормальным либидо.

3) Перверсии, формирующиеся на фоне преждевременного психосексуального развития. В этих случаях формирование психосексуальных ориентаций перемещается на более ранние возрастные периоды (парапубертатный и препубертатный) и искажает сексуальные проявления, свойственные возрасту. Девиантные формы быстро включаются в структуру либидо, «сплавляются» с половой ролью и ядром личности и прочно закрепляются. У пациентов с ядерными психопатиями обнаруживается некоторая диссоциация между нерезко выраженным инфантилизмом и ранним появлением сексуальных интересов. Описанные явления представляют сложную асинхронию психосексуального развития, при которой сочетаются преждевременное становление сексуальности и ретардация соматического полового созревания. Такому типу формирования сексуальных перверсий свойственны полиморфизм, «динамическое равновесие» перверсных компонентов, стойкость в течение всей жизни с обострениями в пубертатном периоде и в периоде возрастной инволюции.

Наличие сексуальной девиации может по разному повлиять на человека. К. Имелинский считает, что существует четыре основных варианта приспособления личности человека к сексуальному отклонению, которые оказывают значимое влияние на его существование. 1) Признание. Это –  принятие личностью своих сексуальных особенностей, снижающее до минимума возможность возникновения внутренних конфликтов и невротических расстройств. Чаще этот вариант наблюдается при таких девиациях, которые могут быть приемлемы партнёром (садомазохистские наклонности, трансвестизм, фетишизм). 2) Согласие. Частичное примирение человека с девиацией. Согласие характеризуется противоречивым отношением человека к своим сексуальным особенностям. С одной стороны, он смиряется и принимает их, с другой – оценивает эти отличия, как предосудительные, недостойные. Девиация может проявляться только частично, например, только в фантазиях при мастурбации или половом акте с партнёром. Другой формой частичного примирения с девиантными склонностями является их удовлетворение только с определёнными партнёрами или в определённой среде (например, с проститутками), тогда как в других обстоятельствах не допускаются даже их отдельные проявления. Такая двойственность предполагает параллельное существование нормальной и девиантной сексуальности. Всегда существует угроза нарушения этого равновесия, которое может проявиться учащением и усилением отклонений в сексуальном поведении, а также проблемами с потенцией в супружестве, когда девиантные фантазии перестают оказывать стимулирующий эффект при нормативном половом акте. 3) Защита. Если преобладает отвержение личностью девиации возникает внутрипсихический конфликт, который тем острее, чем сильнее аномальное половое влечение и моральное противодействие ему. Так как полностью подавить влечение обычно не удаётся, отклоняющаяся сексуальность переживается, как нечто чуждое личности, противопоставляется всем остальным чертам характера и поведению человека. Поэтому можно встретить садистские наклонности в сексе у человека известного своим добродушием и мягкостью, а эксгибиционистские тенденции у робкого, стыдливого мужчины. Попытки защиты от сексуальной девиации в крайних случаях могут выражаться самоубийством. Подобное трагическое решение проблемы отмечается у людей высоконравственных или верующих, которые не в состоянии примирить свои идеалы и порочное с их точки зрения половое влечение. 4) Вытеснение. Это полное подавление девиации, вытеснение её  в бессознательную часть психики. Полное подавление девиантных склонностей достигается за счёт переключения их в несексуальную социальную активность человека, которая субъективно не осознаётся, как сексуальная. Примером могут послужить дисциплинарные наказания с целью воспитания, которые могут быть мотивированы неосознаваемыми садистскими наклонностями.

Также К. Имелинский выделил два специфических признака парафилий: 1) навязчивое (принудительное) желание реализовывать только перверсные формы сексуальной активности и нарушения в создании тесного партнёрского союза; 2) отсутствие жажды наслаждения от близости с половым партнёром и подмена её стремлением к наслаждению от выполнения определённых действий сексуального характера. Парафилии, по его мнению, исключают глубокие партнерские связи, поскольку роль партнёра сводится к функции обезличенного стимула, сексуального раздражителя, запускающего механизмы удовлетворения аномального полового влечения в типичных для каждого больного ситуациях. Сексуальные контакты лиц, страдающих парафилиями, характеризуются анонимностью и проявлениями промискуитета.

А. А. Ткаченко, обобщая многочисленные исследования, выделяет целый ряд специфических особенностей в сексуальных предпочтениях лиц с парафилиями (в той или иной степени многие из них присущи всей девиантной сексуальности). Партнёр для парафильных актов  подбирается по наличию каких-то чисто внешних сексуально возбуждающих символов (в каждом случае сугубо индивидуальных), а его собственные чувства и желания игнорируются. Формальными критериями выбора объекта для парафильных реализаций являются определенный возраст или тип телосложения, особенности одежды, цвет волос, обильная косметика и др. У лиц с парафилиями садомазохистского круга часто отмечается сексуальное возбуждение при виде крови – своей или чужой. Причём они утверждают, что с детства плохо переносили кровь, каждый раз ощущая непонятную взвинченность или слабость. Похожее действие оказывает чёрный цвет, например, сексуальное поведение запускается при виде чёрных колготок или лосин. Известно, что чёрная кожа широко используется в садомазохистских практиках. В других случаях сексуальное возбуждение может наступать при виде льющейся мочи, звонком детском смехе. В качестве стимула, запускающего аномальное сексуальное поведение, могут выступать запахи. Например, запах духов и алкоголя, исходивший от жертвы, порождал неумолимое желание совершить изнасилование, а затем нанести ей множество ударов ножом. В большинстве случаев лица с парафилиями склонны к стереотипному, клишированному сценарию поведения, что проявляется в тенденции каждый раз проводить одни и те же сексуальные действия (однообразное ощупывание половых органов, фелляция, особые ритуалы, предваряющие или даже замещающие коитус) в строго определённой окружающей обстановке (парк, кабина лифта и др.). При этом осуществление стереотипа в полном объёме, равно как и степень наслаждения, во многом зависят от желаемой эмоциональной и поведенческой реакции партнёра, порой весьма жёстко обусловленной (испуг, стыд, оцепенение либо сопротивление насильнику). Сексуальные действия лиц, страдающих парафилиями, часто приобретают самоценный характер, в результате чего процесс исполнения вынашиваемого замысла (начиная с поиска объекта), оказывается важнее и приносит большее наслаждение, чем его логическое завершение. Поэтому не являются редкостью отсутствие эякуляции и оргазма, несмотря на выполнение субъектом достаточно сложного и длительного ритуала, связанного с реализацией аномального полового влечения. Прослеживается своеобразный возврат на более ранние этапы индивидуального развития. Примером является типичное поведение педофила с разглядыванием и ощупыванием половых органов ребёнка: при нормальном психосексуальном развитии такие действия свойственны детям 2 – 4 лет. Манипуляции с жертвами и трупами, их расчленение сходны с играми ребёнка, когда он с любопытством разбирает игрушки. У парафиликов нарушено осознавание себя (субъекта), мотивов своего поведения и окружающей реальности, частью которой является объект их вожделения. Поэтому  для них свойственно ощущение непроизвольности или насильственности собственных сексуальных переживаний, отчуждение себя от своих действий и искажение самосознания вплоть до отождествления себя с женщиной (в ощущениях, эмоциях, мышлении) в ситуации полового контакта. Истинные парафилии являются для субъекта практически единственным источником полового удовлетворения (обычный половой акт если и возможен, то всё равно не дает необходимых ему ощущений и полной сексуальной разрядки). Часть из них имеет тенденцию к прогрессированию (учащению и расширению круга перверсных сексуальных действий, постепенному подчинению всей жизни человека удовлетворению аномального полового влечения) – прогрессирующие формы парафилий. Так, единичные акты эксгибиционизма могут постепенно учащаться и в наиболее тяжёлых случаях поиск возможностей для совершения эксгибиционистских актов становится смыслом существования человека с данной перверсией и вытесняет все остальные интересы, грубо нарушая социальные связи. Нарастание частоты перверсных действий нередко сочетается со снижением остроты сексуальных переживаний и одновременным усилением раздражительности, ощущения пустоты, чувства неудовлетворённости, что, в свою очередь, побуждает человека всё  чаще прибегать к перверсным реализациям, приносящим хотя бы временное облегчение. Сексуальные переживания приобретают характер неодолимой болезненнойпривычки, постепенно нарастает социальная неприспособленность, изоляция от окружающего мира. Такие лица  могут ощущать свою ущербность, внутреннее раздвоение переживаний, после снятия сексуального напряжения у них нередко появляется чувство отвращения к себе.        Импульсивные формы парафилий проявляются периодическим нарастанием желания патологической сексуальной активности в промежутках между периодами нормального полового поведения. Такой человек временами начинает испытывать сильное беспокойство на фоне усиления сексуального напряжения, которое требует разрядки, достигаемой путём совершения парафильного акта. Больные, страдающие импульсивными формами парафилий, в социальном плане лучше адаптированы, часто имеют семью, не привлекают к себе особого внимания и после совершения насильственных действий сексуального характера долгое время не попадают в поле зрения правоохранительных органов. В связи с высокой вероятностью повторения парафильных реализаций они представляют наибольшую социальную опасность.

Психологические механизмы аномальной сексуальности разнообразны. Считается, что существенная роль в её развитии принадлежит нарушениям половой идентичности, т. е. осознанной половой принадлежности индивида, с которой соотносятся прочие свойства его самосознания. Результаты исследований свидетельствуют о большей выраженности фемининных психологических черт при парафилиях, а у подавляющего числа сексуальных насильников имеются нарушения полоролевого поведения. Лицам с парафилиями свойственны нарушения эмпатии, т. е. способности идентифицировать и понимать чувства и эмоциональные реакции других людей. Следствием этого является развитие неконтролируемых влечений, в русле которых другой человек может восприниматься как обезличенное средство для удовлетворения собственных половых потребностей. Дефицит эмпатии приводит к тому, что выражение жертвой боли, страха и других сильных отрицательных эмоций, вызывает чувство удовольствия, сексуального возбуждения или гнева, облегчая выполнение парафильного акта, даже если он носит криминальный характер. Снижение способности к сопереживанию сочетается с затруднениями в общении с другими людьми, трудностью в принятии новых форм поведения, настойчивом следовании строгим ритуалам половых контактов,  возникновением тревоги и страха при малейшем отступлении от выработанного поведенческого стереотипа. Характерной  особенностью парафилий  является регресс к детскому игровому поведению, которое отчётливо прослеживается в сексуальных действиях больных. Причём такие его элементы, как отсутствие регуляции поведения общественными нормами, «зачарованность» выполняемыми действиями с исчезновением к ним критики, потеря ощущения собственной индивидуальности и утрата границы между воображаемым миром и социальной действительностью позволяют говорить о наличии у лиц, страдающих парафилиями, патологического (аутистического) игрового поведения. Аномальной сексуальности также свойственны «изменения» объекта сексуального влечения (доведение его до определённого эмоционального состояния, например, испуга и удивления при эксгибиционизме) либо «избегание» нормативного объекта и поиск нового ненормативного объекта с определёнными характеристиками (полоролевая и личностная незрелость ребёнка при педофилии). В целях преодоления внутреннего дискомфорта и оправдания своих поступков (при формах реализации связанных с грубым нарушением моральных и правовых норм) лица с парафилиями используют психологический механизм деперсонификации, т. е. обезличивание объекта патологического влечения и обесценивание собственных действий по отношению к нему. Это способствует реализации собственных агрессивных импульсов, позволяет преступить морально-этические барьеры, связанные со значимостью и ценностью другого человека как личности.  У части больных с парафилиями возникает внутренний конфликт между перверсной сексуальностью и общепринятыми нормами полового поведения, что приводит их к депрессии, попыткам самоубийства, злоупотреблению алкоголем и наркотиками, тяжёлым невротическим расстройствам. В других случаях аномальное половое влечение настолько тесно связано с деформированной личностью субьекта, что не вызывает у него серьезных душевных переживаний и чувства вины за содеянное даже после самого тяжкого сексуального насилия.

Клинические формы мы рассмотрим чуть позже.

Лечение нарушений психосексуальных ориентаций

Легкие девиации полового влечения и перверсные тенденции, реализация которых со взрослым партнером противоположного пола не причиняет вреда здоровью и приемлема для обоих партнеров, лечения не требуют. Роль специалиста сводится к психотерапевтической коррекции с целью максимальной адаптации обоих партнеров.

Методика лечения мужчин с перверсиями близка к методике лечения дебютантных сексуальных расстройств, так как причины формирования этих нарушений близки: искажения этапов психосексуального развития в результате трансформации полоролевого поведения, нарушений общения, аутизма. Психотерапевтическая работа с каждым пациентом должна быть длительной, непрерывной и строго индивидуализированной. Прежде всего следует преодолеть трудности коммуникации с потенциальными сексуальными партнерами. Совместно с пациентом необходимо не только определить объект поиска (основной критерий — индивидуальная привлекательность партнера с учетом особенностей влечения), но и отработать приемлемую для него модель поведения в процессе знакомства и платонического ухаживания. Переход к эротической стадии возможен только с партнером, не вызывающим неприязни, располагающим к приятному платоническому общению. Моделировать эротический контакт приходится с учетом всех индивидуальных особенностей влечения, избегая ситуаций контактов, тормозящих сексуальность и вызывающих негативную реакцию, с использованием нереализованных резервов влечения. Обнажение и стимуляция должны относится только к эрогенным зонам, которые не выходят за пределы влечения и, возможно, включались в фантазии или реализацию на предыдущих этапах. Фаллографическое обследование мужчин с гомосексуальной направленностью влечения выявило постоянное сохранение у них элементов гетеросексуального влечения. При демонстрации обнаженных женщин даже без каких-либо признаков маскулинизации или инфантилизма со спины возбуждение наступало у большинства мужчин, уверенных в своем «чисто» гомосексуальном влечении. При удачном выборе партнера и методов эротической стимуляции пару удается адаптировать на петтинге, подкрепляя влечение оргазмом. Часть пациентов остается на этом уровне адаптации. Как правило, не следует торопиться и только после появления влечения к партнеру на фоне петтинга можно проводить эпизодические попытки интрафемораль- ного или вестибулярного коитуса в наиболее приемлемых для пациента позах. Адаптация на таком уровне может привести к созреванию влечения, переходу с эротической на сексуальную стадию и самостоятельному стремлению к интроитусу. Даже после начала половых актов с эякуляцией не следует забывать, что перверсные тенденции, как правило, остаются, сочетаясь с нормативным, сформированным в результате лечения, либидо. С целью профилактики рецидивов и импульсивиых действий в течение всей жизни пациентам следует избегать сексуальных фрустраций.

Более благоприятны перспективы терапии парафилий при правильном прохождении ранних этапов психосексуального развития, когда нарушения влечения, обусловленные социогенными факторами, возникают только на поздних стадиях третьего этапа. Поддаются терапии и нереализованные перверсии, когда перверсные тенденции задерживались на фазе установки любого этапа. Если половые извращения формируются на фоне ППР, то сексуальное влечение необходимо питаться переориентировать в период юношеской гиперсексуальности (период наибольшей пластичности). При «ядерпых» формах нарушений прогноз всегда сомнительный, но чем моложе пациент, чем ближе к периоду юношеской гиперсексуальности, тем больше надежды на положительный психотерапевтический эффект. Даже при наличии патологической реализации возможно существование незрелого, нереализованного, но правильного влечения При решении вопроса курабельности всегда следует учитывать и особенности личности, и мотивы обращения к сексопатологу. Если пациент искренне стремится избавиться от сексуального извращения и способен прилагать усилия к преодолению патологического влечения, следует пытаться помочь ему. При нежелании, отказе от поиска соответствующего партнера, при состоянии психики, не позволяющем адекватного выбора партнера, и психотерапевтической разистентности лечение у сексопатолога нецелесообразно. Если перверсии приводят к правонарушениям и социально опасным действиям, показана терапия у психиатра, повышающая пороги возбудимости нервных структур, обеспечивающих оргазм и эякуляцию. При психических нарушениях больные с перверсиями также лечатся у психиатров. Сексолог может только помочь лечащему врачу разобраться в структуре патологии влечения и прогнозировании его сексуального поведения в дальнейшем.

У женщины даже с грубыми нарушениями влечения социальной адаптации добиться легче: ради семьи и детей она нередко идет на близость без влечения. После психотерапевтической коррекции при адекватной стимуляции эрогенных зон женщины могут испытывать оргазм, хотя и не такой яркий, как при патологической реализации или мастурбации с фантазированием.

Прогноз при нарушениях психосексуальных ориентаций

При половых извращениях, сформированных на фоне преждевременного психосексуального развития, прогноз неблагоприятен. Пациенты с такими перверсиями спокойно относятся к своему патологическомую влечению и находят объекты для его реализации. Социально они хорошо адаптированы и нередко вступают в брак, которым обычно маскируют особенности своего либидо. Они под любым предлогом избегают половой жизни в браке, которая практически невозможна. У пациентов с подобными парафилиями чаще возникают конфликты с законом. За врачебной помощью они обращаются обычно только в исключительных случаях, чтобы избежать ответственности за правонарушения. Лечение, как правило, неэффективно. При перверсиях, становление которых происходит на фоне ретардации психосексуального развития, прогноз несколько лучше, а при активной установке на лечение и адекватной терапии — благоприятный.

Перверсные тенденции имеют несколько вариантов развития: либо они нарастают, реализуются и переходят в разряд истинных перверсий, либо постепенно затухают, либо сохраняются на одном уровне без реализации и деформируют сексуальное поведение. В первом случае прогноз менее благоприятный, в двух других есть перспектива нормализации сексуальной жизни. Парафилические элементы сексуальности одного партнера при нейтральном и благожелательном отношении второго не мешают реализации влечения и хорошей адаптации в сексуальной жизни, а при негативном отно­шении ведут к сексуальной дисгармонии и требуют коррекции и адаптации пары. Неудовлетворенность половой жизнью может стать причиной перерастания парафилических элементов в перверсные тенденции, а в последующем даже в истинные половые извращения.

Профилактика нарушений психосексуального развития

Медицинский аспект профилактики нарушений психосексуального развития включает следующие положения.

1. Предупреждение нарушений пренатального периода (профилактика стрессовых состояний у беременных, контроль за приемом ими лекарственных средств).
2. Ранняя диагностика и своевременное лечение психических расстройств, способствующих нарушениям коммуникации и психосексуального развития.
3. Выявление и медико-педагогическая коррекция искажений психосексуального развития на его ранних этапах.

Педагогический аспект профилактики предусматривает следующее.

1. Правильное полоролевое воспитание, которое должно быть направлено на ознакомление детей с половыми различиями, а не на проповедь «асексуальности» (одергивание, запугивание и наказание детей при первых же намеках на «сексуальные» проявления). Как правило, в дошкольных учреждениях основные коллективные игры («космонавты», «машинисты», «строители» и т. д.) проводят без учета пола детей, а в школах предпочитают феминное поведение у мальчиков и маскулинное у девочек. Любые проявления маскулинности у мальчиков подавляются, а компенсаторное гипермаскулинное поведение служит основанием для отнесения подростков в разряд «трудновоспитуемых». «Бесполое» воспитание школьников проявляется в том, что нередко девочки и мальчики на равных моют полы и поливают цветы, учатся шить, вязать, мастерить и т. д.
2. Научение общению со сверстниками (в том числе гетеросексуальному) целесообразно проводить в виде своеобразных практикумов по коммуникаций, имеющих определенную возрастную направленность. С каждым годом обучение должно усложняться, охватывать все новые аспекты взаимоотношений между людьми и прививать чувство любви и уважения к представителям противоположного пола.
3. Предупреждение растления и совращения детей и подростков (очень важно исключить доступ к порнографическим изданиям).

Профилактика нарушений психосексуального развития лишь тогда будет действенной, когда она получит не форму случайных «моральных» бесед с подростками об опасностях ранней половой жизни, а станет ежедневной и кропотливой работой по формированию с раннего детства навыков общения и соответствующего полу поведения.

Нарушения психосексуальных ориентаций по способу реализации

F65.2. Эксгибиционизм — влечение к обнажению половых органов перед представителями того или иного пола; встречается, как правило, у мужчин. Периодическая или постоянная наклонность к неожиданной демонстрации собственных половых органов незнакомым людям (обычно лицам противоположного пола) в общественных местах без предложения или намерений более близкого контакта. Обычно, хотя и не всегда, во время демонстрации возникает половое возбуждение, которое часто сопровождается мастурбацией. Указывается также, что эта наклонность может проявляться только в периоды эмоционального стресса или кризиса, перемежаясь длительными периодами без подобного поведения. Этиология и патогенез. Эксгибиционизм в зачаточной форме как возрастную норму можно обнаружить у детей в обнажении и разглядывании друг у друга половых органов. Попытки обнажения отмечены у 5% детей моложе 7 лет, единичные случаи — у детей 7—11 лет, а среди подростков к этому склонны 1% мальчиков и 1 % девочек. Отмечена зависимость частоты явлений эксгибиционизма в детских учреждениях от психопатологической и соматической отягощенности детей. У соматически больных и ослабленных детей обнажение встречается редко, у соматически здоровых наблюдается чаще, но максимума достигает у психически больных детей. В детском возрасте в норме демонстрация половых органов сексуальным возбуждением не сопровождается. При снижении порогов возбудимости и нарушении сроков психосексуального развития, чаще всего обусловленных психическими заболеваниями, демонстрация половых органов сопровождается вначале половым возбуждением, а затем подкрепляется оргазмом. Одним из механизмов возникновения эксгибиционизма в пубертатном возрасте может быть внезапное появление взрослых во время мастурбации. Страх, стыд резко усиливают высокое половое возбуждение, в связи с чем наступает необычно яркий оргазм. В последующем для получения ярких ощущений пациенты ищут повторения подобных ситуаций, а долго практикуемые акты эксгибиционизма закрепляют патологическое влечение. Эксгибиционистами часто бывают «витально-суженные» натуры, с неудовлетворенной потребностью в любви и неспособные найти удовлетворение в самих себе Для них эксгибиционирование служит поиском контакта или аутистической формой самоутверждения. Клиническая картина. Эксгибиционизм проявляется в демонстрации обнаженных половых органов, эрегированного полового члена. Особо важное значение при этом имеет испуг женщин, и эксгибиционисты стремятся появиться внезапно — из-за кустов, в проеме окна, в подъезде дома. Некоторые эксгибиционисты вечерами, надев плащ или пальто и обнажив половые органы, прячутся в тени возле пустынных остановок городского транспорта, электропоездов, а затем, внезапно появляясь в свете фонарей, распахивают одежду Иногда случаи эксгибиционизма наблюдаются и в общественном транспорте в позднее время. Выбрав место, с которого он виден только одной женщине, эксгибиционист демонстрирует ей обнаженные половые органы. Зная, что такое поведение уголовно наказуемо, эксгибиционисты принимают соответствующие меры. Возможно, именно в связи с безнаказанностью обнажение нередко совершается перед детьми. При сочетании эксгибиционизма с садизмом пациент максимальное удовлетворение получает от реакции страха и стыда у женщины (F65.21. Эксгибиционизм, садистический тип). При сплетении с мазохизмом, наоборот, у него преобладают собственные ощущения стыда и страха перед наказанием. Больной максимальное удовлетворение получает при агрессивной реакции жертвы (F65.22. Эксгибиционизм, мазохистический тип).

F65.3. Вуайеризм (скопофилия, миксоскопия, визионизм) — влечение к подглядыванию за половым актом или обнаженными представителями противоположного пола. К скопофилии следует отнести и сверхценное увлечение порнографическими изображениями, фильмами и т д. Периодическая или постоянная наклонность подсматривать за людьми в момент совершения ими сексуальных или других интимных действий, например раздевания. Отмечается, что это обычно приводит к половому возбуждению и мастурбации и осуществляется тайно от наблюдаемой особы, без желания обнаружить собственное присутствие и вступить в связь с лицом, за которым ведется наблюдение. Этиология и патогенез. Подглядывание за интимными отношениями встречается значительно чаще, чем обнажение, и нередко наблюдается у детей и подростков при нормальном психосексуальном развитии. Подобные явления встречаются у 25% детей дошкольного возраста, в возрасте 7—11 лет их частота возрастает у мальчиков до 33% и снижается у девочек до 6,2%, среди подростков — сокращается у мальчиков до 5,5% и у девочек до 0,3% Таким образом, явления визионизма, широко распространенные на ранних этапах психосексуального развитии, становятся исключением на этапе формирования психосексуальных ориентаций. В патогенезе будущей скопофилии явления детского визионизма играют важную роль. При нарушениях становления сексуальности, обусловленных расстройствами контактов со сверстниками и особенно с лицами противоположного пола, возможна длительная задержка на первой фазе (выработка установки) формирования сексуального либидо. В этих случаях фантазии насыщены пред ставленными интимной близости, обнаженных тел и т д. Подглядывание обычно сопровождается страхом быть застигнутым врасплох, это еще больше усиливает половое возбуждение и способствует получению яркого оргазма. Одним из вариантов возникновения визионизма может быть случайное присутствие при половом акте в детском (чаще в подростковом) возрасте, если это вызвало половое возбуждение и закрепилось в последующем как механизм условного рефлекса. Явления визионизма могут стойко зафиксироваться еще в детстве, но возможно замещение ими нормального полового влечения и на этапе формирования психосексуальных ориентаций. Клиническая картина. Элементы скопофилии нередко вкрапливаются в обычную сексуальность. Иногда они сочетаются с элементами нарциссизма, и тогда половые акты становятся несколько вычурными: пациенты могут довести половой акт до завершения, только наблюдая за собой в зеркало во время близости. Иногда пациенты вынуждены поддерживать половое возбуждение во время полового акта тем, что представляют себя наблюдателями происходящего. В противном случае возбуждение спадает и эрекция ослабевает. Порнографическая скопофилия как перверсный элемент обычной сексуальности выражается в рассматривании порнографических изданий перед коитусом, иначе он оказывается невозможным. Стремление к групповой активности, невозможность без этого добиться оргазма и эякуляции как проявление скопофилии встречается у мужчин и женщин. В случаях перверсии страдающие скопофилией могут долго ждать в кустах около пляжа, в туалетах, чтобы подсмотреть переодевание или увидеть обнаженные половые органы. Некоторые пациенты регулярно появляются под окнами гинекологических кабинетов, бродят ночью по городу и заглядывают в окна квартир. Скопофилия обычно сопровождается мастурбацией. Обращает на себя внимание незрелость полового влечения практически при всех нарушениях психосексуального развития. Происходит как бы «зависание» между эротической реализацией либидо и сексуальными фантазиями. Существуют такие варианты скопофилии, как триолизм (плюрализм — половые акты трех человек и более на глазах друг у друга), порнофилия.

F65.5. Садомазохизм.

Предпочтение сексуальной активности, включающей причинение боли, унижение или установление зависимости. Если индивидуум предпочитает быть подверженным такого рода стимуляции (является реципиентом) — это мазохизм; если же он предпочитает быть ее источником — садизм. Отмечено, что часто человек получает сексуальное удовлетворение как от садистической, так и от мазохистской активности.

Упомянуто, что слабые проявления садомазохистской стимуляции обычно применяются для усиления в остальном нормальной сексуальной активности. В связи с этим дается указание использовать эту категорию лишь в тех случаях, когда садомазохистская активность является основным источником сексуальной стимуляции или необходима для сексуального удовлетворения. С другой стороны, указывается на трудности отграничения сексуального садизма от проявлений в сексуальных ситуациях жестокости или гнева, не связанных с половым чувством. Поэтому диагноз может устанавливаться в тех случаях, когда насилие необходимо для эротического возбуждения.

Нарушения психосексуальных ориентаций по объекту

Нарциссизм (аутоэротизм, аутомоносексуализм, аутофилия, аутоэрастия) — направленность полового влечения на самого себя, влечение к любованию собственным телом (культ своего тела), сопровождающееся половым возбуждением. Нарциссизм как перверсия, замещающая другие формы сексуальной активности, и у мужчин, и у женщин встречается крайне редко. Он обычно выступает как эпизод в процессе формирования сексуальных перверсий. Мастурбация может расцениваться как проявление аутоэротизма только тогда, когда она сопровождает нарциссизм. Патологическая мастурбация, замещающая любые другие формы половой активности и рассматриваемая некоторыми авторами как аутоэротизм, таковой на самом деле не является, а представляет собой проявление задержки психосексуального развития. Этиология и патогенез. Наибольшее значение в становлении нарциссизма имеет изоляция от сверстников с раннего возраста, когда объектом изучения становится только собственное тело. Психопатологическая почва (например, истероидная психопатия) также может привести к формированию синдрома, обратного дисморфофобическому. Клиническая картина. Транзиторные элементы нарциссизма свойственны детскому возрасту, несколько ярче они выступают в пубертатном периоде. Нарциссизм проявляется в любовании собственным телом, половыми органами, рассматривании себя в зеркале, ласкании своего тела и даже фотографировании самою себя в обнаженном виде с последующим рассматриванием этих фотографий. Все проявления сопровождаются половым возбуждением и мастурбацией для получения оргастической разрядки. У мужчин возбуждение усиливается при виде себя с эрегированным половым членом. Элементы нарциссизма длительно сохраняются на фоне регулярной половой жизни, выполняя роль стимулятора полового возбуждения, что проявляется в необходимости видеть себя обнаженным (в зеркале или на фотографиях, слайдах). В отдельных случаях самосозерцание должно продолжаться для нарастания возбуждения во время коитуса.

F65.0. Фетишизм (идолизм, сексуальный символизм) — возведение в культ фетиша, символизирующего сексуального партнера, и половое влечение к нему, сопровождающееся сексуальным возбуждением. В качестве фетиша могут выступать предметы туалета (носовые платки, нижнее белье, одежда, обувь) или определенные части тела (ноги, волосы, молочные железы, половые органы и т. д.) Фетишизм встречается почти исключительно у мужчин. Значимость фетишей для индивида может варьировать — в некоторых случаях они служат просто для повышения сексуального возбуждения, достигаемого нормативным образом. В этих случаях, например, на партнера одевается какая-нибудь особая одежда. Диагностические указания содержат принцип, в соответствии с которым диагностика фетишизма осуществляется только в том случае, если фетиш является наиболее значительным источником сексуальной стимуляции или обязательным для удовлетворительного сексуального ответа. Отмечается, что фетишистские фантазии встречаются часто, однако они не могут считаться расстройством до тех пор, пока не приводят к ритуальным действиям, которые становятся столь непреодолимыми и неприемлемыми, что препятствуют осуществлению полового акта и вызывают страдания самого индивидуума.

F65.1. Фетишистский трансвестизм (трансвестистский фетишизм). Надевание одежды противоположного пола главным образом с целью достижения сексуального возбуждения и вызвать образ индивида противоположного пола. Указывается, что это расстройство необходимо дифференцировать от простого фетишизма. Основанием для их разграничения является то, что при фетишистском трансвестизме переодевание или использование предметов нацелено на преобразование собственной внешности с приданием ей черт, свойственных противоположному полу. Отмечается, что обычно надевается более одного предмета, часто — полный комплект одежды с дополнением ее париком и косметикой, при этом достигается ощущение принадлежности к другому полу. Этиология и патогенез. Влечение к определенным предметам, связанное с наслаждением, иногда наблюдается у детей дошкольного возраста. Фетишами у них могут становиться прежде всего нижнее белье, носовые платки любимых людей, резиновые игрушки. Фетишизм как перверсия отражает нарушения коммуникации с предпочитаемыми объектами влечения. В клинической картине фетишизма четко просматривается заместительный характер перверсии. Фетиш обычно символизирует и замещает либо конкретный объект любви, либо собирательный образ предпочитаемых объектов по принципу «часть вместо целого». Фетиш помогает усилить яркость фантазии и мечтаний, сделать их предметными и осязаемыми, добиться максимального полового возбуждения. Элементы фетишизма сопровождают как нормальную, так и патологическую сексуальность. Преодоление трудностей в приобретении фетиша (кража) уже доставляет определенное наслаждение. Половое удовлетворение достигается не просто получением желанного предмета, а путем его обоняния, осязания, прикладывания к половым органам, «укладывания» в постель в сочетании с мастурбацией. «Бельевой» фетишизм нередко сопровождается переодеванием в белье лиц противоположного пола, что представляет трансвестизм как один из вариантов фетишизма. Переодевание вызывает половое возбуждение, часто сочетается с мастурбацией, что позволяет отличить его от трансвестизма при трансформации полоролевых установок, который обнаруживается в виде стремления утвердить себя в роли противоположного пола и парафилией не является. Фетишисты чаще крадут белье с веревок во время его сушки, на пляжах и в других местах и лишь иногда покупают в магазинах. У каждого фетишиста имеются свои предпочтения. Фетишизация частей тела, если она не замещает нормальной половой жизни, представляет собой парафилические элементы. Однако части тела могут быть объектами влечения в рамках перверсии, которая нередко сочетается с другими парафилиями.

Зоофилия (скотоложество, содомия, бестиализм, бестиофилия) — половое влечение к животным и получение сексуального удовлетворения в контактах с ними. Этиология и патогенез. Среди дошкольников 34% детей ищут теплоты в отношениях с животными (собаки, кошки, хомяки, птицы). Даже тогда, когда они замещают контакты со сверстниками и восполняют недостаток внимания и ласк взрослых, «дружеские» отношения с животными еще не предвещают их перерастания в дальнейшем в парафилию, хотя некоторые формы детских игр с животными могут стать почвой для формирования патологического влечения. Зоофилия встречается преимущественно в животноводческих районах, особенно там, где строго караются добрачные связи, неверность женщин и юноши могут начать половую жизнь лишь после вступления в брак. В основном зоофилия наблюдается среди мужчин. По данным Л. Кинзи, 40—50% юношей в сельских местностях имели зоофилические контакты, причем в 17,2% случаев они завершались эякуляцией и оргазмом. Исследования, проведенные у нескольких поколений, позволили отмстить, что распространенность зоофилии среди мужчин снижается из поколения в поколение, а среди представителей одного поколения она нарастает в среднем от 4,31% в 15 лет до 20,9% в 25 лет, а затем частота контактов с животными снижается. Все это позволяет рассматривать зоофилию в большей части случаев как тран- зиторную, заместительную перверсию, обусловленную длительной изоляцией от представителей противоположного пола при доступном контакте с животными (например, среди пастухов, конюхов и др.). Хотя зоофилия может стойко зафиксироваться и полностью замещать нормальную половую жизнь, чаще этому подвержены интеллектуально ограниченные лица. Обычно у человека не возникает стойкого полового влечения к животному и контакт прекращается при возможности получения нормального полового удовлетворения.

Клиническая картина. Мужчинам в качестве объектов сексуального удовлетворения служат домашние животные: козы, овцы, ослицы, кобылы, коровы, но как казуистика встречаются случаи половых актов с домашней птицей (куры, гуси) и мелкими животными (кролики и т. д.), что обычно сопровождается проявлениями садизма. В большинстве случаев контакты мужчин с животными проходят в виде половых актов. Среди женщин зоофилия распространена значительно меньше и проводится чаще как куннн- лингусу с собаками и кошками. При длительной и более частой практике не исключена возможность закрепления зоофилии как тотальной перверсии.

Некрофилия — половое влечение к трупам и совершение с ними сексуальных действий. Встречается исключительно редко.

Этнология и патогенез. Оргазм у детей обоего пола нередко сочетается с аффектом страха и тревоги, ввиду чего первично нейтральное тревожное состояние (например, предстоящая классная работа) может вызвать оргазм. Для сексуального удовлетворения ребенок иногда сам приводит себя в состояние тревоги путем чтения страшных рассказов ияи вызывания в воображении соответствующих представлений. Определенное значение в происхождении этого состояния имеет не только запугивание детей кладбищами, трупами и покойниками, но и стремление большинства детей на определенном этапе развития к восприятию этих рассказов, «потребность в переживании ощущения страха». При резком снижении порогов возбудимости нервных структур, обеспечивающих эякуляцию и оргазм, у отдельных детей во время страшных рассказов и запугивания может наступить оргазм. Тематика рассказов, приведших к оргазму, может стать основой для патологического фантазирования (фантазиогенные эякуляции). Однако главную роль в формировании этой парафилии играет психопатологическая почва, именно она помогает решиться на реализацию патологического влечения и закрепить его. Несомненно, некрофилия чаще всего встречается у психически больных, в первую очередь с выраженным слабоумием или эндогенным процессом. У подростков с эндогенным процессом сексуальность определяемся чистыми, оторванными от действительности фантазиями с нримесыо извращении, хотя возможно формирование некрофилии и в рамках «ядерной» психопатии. Кроме того, в формировании некрофилии определенную роль играют садизм, проявляющийся в осквернении трупа и надругательстве над ним, или мазохизм, связанный с отвращением при контакте с трупом и страхом разоблачения.

Клиническая картина. Поиск объекта для совершения полового акта с трупом представляет определенные трудности. Некрофилы охотятся за трупами, пытаются проникнуть в дом, где есть покойник. Чтобы иметь свободный доступ к трупам, они нередко устраиваются работать в морги. Исключительно редко в поисках объекта удовлетворения некрофилы идут на убийство, после чего совершают половой акт с трупом жертвы. В этих случаях убийство не связано с удовлетворением садистических тенденций, а служит средством достижения поставленной целя.

Нарушения психосексуальных ориентаций по возрасту объекта

Педофилия — половое влечение к детям.

F65.4. Педофилия.

Постоянное или преобладающее сексуальное предпочтение детей, как правило, препубертатного или раннего пубертатного возраста. Указывается, что может существовать предпочтение определенного пола (девочки или мальчики), а могут быть привлекательны одновременно дети обоего пола.

Отмечается, что педофилия редко выявляется у женщин. Указывается, что социально осуждаемые контакты между взрослыми и половозрелыми лицами юношеского возраста, особенно однополыми, тем не менее не обязательно являются проявлениями педофилии. Точно также однократное действие, в особенности, если его субъект сам юношеского возраста, не свидетельствует о постоянной и доминирующей наклонности, необходимой для постановки диагноза. Обязательным для установления диагноза считается достижение субъектом по меньшей мере 16-летнего возраста и наличие 5-летней разницы с используемым объектом. Наряду с этим оговаривается, что данная диагностическая категория включает тех мужчин, которые, несмотря на предпочтение взрослых сексуальных партнеров, в силу постоянных фрустраций при установлении соответствующих контактов, привычно обращаются в качестве замены к педофильному объекту. Точно также диагноз педофилии может быть установлен в отношении мужчин, сексуально посягающих на собственных детей препубертатного возраста, в тех случаях, когда у них отмечается домогательство к другим детям.

Этиология и п а т о г е н е з. Основой для формирования педофилии служат ретардации психосексуального развития, нарушения коммуникации с лицами другого пола и нередко сексуальные расстройства, мешающие нормальной половой жизни. Явления педофилии чаще наблюдаются у подростков, у 30-летних и пожилых мужчин. Среди подростков основную часть составляют лица, которые в связи с ретардацией психосексуального и эмоционального развития не умеют иалаживать контакт со сверстницами и ухаживать за ними. В группе 30-летних преобладают женатые, но не сумевшие устроить спои сексуальные и социальные отношения и фрустрированные мужчины, которые получают половое удовлетворение в игре с девочками и не рискуют пойти на близость со взрослыми женщинами. Среди пожилых чаще всего встречаются лица одинокие и страдающие половыми расстройствами. Одинокие ищут в общении с девочками выхода из своего сиротливого положения, большинство из них также испытывает трудности в контактах с женщинами, а пожилые мужчины с половыми расстройствами используют это общение для стимуляции своей угасающей сексуальности. Аналогичны причины влечения к малолетним и при гомосексуализме как у мужчин, так и у женщин. Обычно педофильные парафилии направлены на детей родственников, друзей и знакомых или проявляются в тех случаях, когда ребенок и его совратитель знакомы по прогулкам. Нередко педофилия формируется на фоне ПСР, и тогда она бывает стойкой. При раннем становлении сексуальности детские игры прочно фиксируются в половом влечении и определяют его.

Клиническая картина. В случаях педофилии исключительно редко встречаются половые акты, так же как и изнасилования. Обычно все зиждется иа «добровольных» началах. Лишь подростки используют запугивания и угрозы. Растлевающие действия обычно включают в себя рассказы об интимных отношениях, демонстрацию порнографических изображений, осмотр и показ половых органов, ласки, поверхностный и глубокий петтинг, иногда орально-генитальные контакты, значительно реже дело доходит до генитального контакта, вестибулярного коитуса. В любом случае совращение приводит к преждевременному психосексуальному развитию ребенка, искажению его сексуальности и психики, а нередко и к парафилиям, навязанным совратителями. Педофильные тенденции, возникающие в пожилом возрасте на фоне снижения полового влечения, могут долго не реализовываться; формируются они обычно на фоне атеросклероза в сочетании с энцефалопатией. В некоторых случаях педофилия может сочетаться с садизмом, что представляет собой еще большую опасность.

Эфебофилия — половое влечение к лицам подросткового и юношеского возраста.

Этиология и патогенез. В формировании этого влечения, так же как и педофилии, трудности контактов со сверстниками играют не последнюю роль, хотя они выражены значительно меньше. Влечение к подросткам ближе всего к нормальной возрастной ориентации. Нередко эфебофилия развивается у лиц с половыми расстройствами, при этом к сексуальным контактам с подростками их побуждают неопытность юношей, незнание ими техники полового акта и вытекающая отсюда меньшая вероятность услышать осуждение своих сексуальных действий. Кроме того, юношеская гиперсексуальность лиц мужского пола обеспечивает им не только высокую половую активность, но и некоторую индифферентность к способам реализации половою влечения. Определенную часть эфебофилов прельщает неопытность подростков, и они охотно занимаются их «обучением». Истоки эфебофилии могут восходить к подростковому возрасту, особенно на фоне задержки психосексуального развития и при контактах, оставивших яркий след. В пожилом возрасте возникновение эфебофилии связано с угасающей сексуальностью и половыми расстройствами, когда контакты с подростками служат как бы стимуляторами.

Клиническая картина. Сексуальное поведение при эфебофилии мало отличается от обычного, однако можно отметить и некоторые особенности. В первую очередь это растление, схожее с таковым при педофилии, но более откровенное — беседы под видом полового просвещения, демонстрация порнографических изображений, фильмов, «случайное» оставление на видном месте порнографических рукописей и т. д. Лица с эфебофилией стремятся найти работу в коллективах подростков. Во многих случаях контакты с подростками вследствие их скрытности проходят незамеченными. Особенно просто, даже с чувством благодарности воспринимаются юношами-подростками проявления эфебофилии у женщин. Женщины добровольно берут на себя наставничество над подростком при первых его шагах в сексуальной жизни. Наибольшее наслаждение эфебофилы получают от неопытности своих подопечных, так как обучение стимулирует половое возбуждение. Иногда эфебофилия принимает выраженные патологические черты.

В более трудном положении находятся мужчины-эфебофилы, так как девушки менее легко вступают в половые отношения, чем юноши, и для их растления требуется больше времени. При хорошей адаптации и соблюдении социальных и морально-этических норм эфебофильные тенденции реализуются в выборе внешне инфантильных партнеров. При утрате со временем или в результате лечения признаков выраженного инфантилизма партнер теряет сексуальную привлекательность для эфсбофила.

Геронтофилия — половое влечение к лицам пожилого и старческого возраста.

Этиология и патогенез. В истоках геронтофилии лежит отношение ребенка к взрослому человеку как к идеалу, кумиру, образцу для подражания. Недостаток внимания к себе, нарушение связи с родителями, отсутствие заботы со стороны взрослых дети нередко пытаются компенсировать самостоятельно. В 26% случаев они с нежностью относятся к воспитателям детских дошкольных учреждений, прижимаются к ним, говорят им ласковые слова. В школьные годы первая влюбленность, особенно у девушек, нередко направлена на учителя, артиста и т. д. В генезе геронтофилии может играть роль стремление найти старшего друга, причем не столько сексуального партнера, сколько человека, который окружил бы заботой. Это иногда особенно четко выступает у инфантильных лиц, в первую очередь у девушек со слабым половым влечением.

Возможно формирование геронтофилии в результате растления и совращения детей и подростков пожилыми людьми. Первые сексуальные переживания, по тем или иным причинам связанные со взрослыми людьми, могут фиксироваться и в последующем определять направленность полового влечения. Влечение к пожилым мужчинам иногда возникает у молодых женщин в процессе поиска адекватного партнера, что связано с неудачами сексуальных контактов со сверстниками. На фоне психопатологической отягощенности геронтофилия формируется при расстройствах коммуникации и нередко сочетается с садистическими тенденциями, поскольку пожилые люди слабы и беззащитны, или мазохистиче- скими наклонностями — потребностью в безвольном подчинении, в унизительной связи со стариком.