Из моего доклада 2007 года
Этиология и диагностика сексуальных дисфункций
Уважаемые коллеги, почему я делаю этот доклад? К сожалению, в настоящее время на территории Рязанской области практически нет сертифицированных специалистов, занимающихся всеобъемлющей помощью больным, страдающим от различных сексуальных расстройств. Есть андрологи и урологи, оказывающие посильную и порой действительно успешную помощь больным с эректильной дисфункцией и расстройствами эякуляции. Частично они занимаются и проблемой гиполибидемии, то есть сниженного полового влечения. Есть гинекологи, занимающиеся лечением вагинизма и аноргазмии у женщин. Также есть психиатры и психотерапевты, частично решающие психологические проблемы у лиц с сексуальными дисфункциями, сексуальными дисгармониями, а также изредка занимающиеся сексуальными девиациями. Также с сексуальными проблемами сталкиваются в своей работе неврологи и эндокринологи. Может быть, всё было бы замечательно и хорошо, если бы пациенты у нас болели всего каким-либо одним заболеванием, но, к сожалению это не так. Большинство клинических случаев имеет сложную многоуровневую этиологическую и патогенетическую структуру, в которой может разобраться лишь специалист, и часто не один специалист, а в сотрудничестве со своими коллегами. В нашей стране существует отдельная специальность для осуществления помощи пациентам с расстройствами в сексуальной жизни. И хотя я понимаю, что многие сидящие здесь сами могут многому меня поучить, как психиатр и сексолог хочу поделиться с вами своими знаниями, чтобы вместе разобраться в вопросах диагностики, а следовательно и лечебной тактики по отношению к пациентам, обращающимся к нам за помощью.
Начну с классификации. Есть классификация сексуальных расстройств по К.Имелинскому. Он выделяет: индивидуальные и обоюдные Сексуальные дисфункции (нарушения течения полового акта, нарушения оргазма, нарушения либидо; сексуальная дисгармония, диспареуния, сексуальная аверсия), Сексуальные девиации (сексуальные отклонения и сексуальные извращения), и Симптоматические дисфункции и девиации при психических и соматических заболеваниях.
В нашей стране наибольшее распространение получила классификация Г.С.Васильченко, в основу которой был положен патогенетический принцип, заключающийся как раз в том, что у сексологического больного чаще всего есть несколько синдромов, имеющих различную давность, различные сроки формирования и проявляющихся на различных фазах становления всего расстройства в целом. Отдельные синдромы, включаясь в структуру единого сексуального расстройства, взаимодействуют по-разному. Классификация Г.С. Васильченко идеально подходит для клинического структурного анализа полового расстройства и отражает всю сложность сексологической диагностики. В ней выделяется 4 больших блока: синдромы расстройств нейрогуморальной, психической, эрекционной и эякуляторной составляющей копулятивного цикла. Не останавливаясь на каждом в отдельности, перечислю что эти блоки в себя включают, для того чтобы показать широту этиопатогенетического, а, следовательно, и диагностического охвата. Расстройства нейрогуморальной составляющей включают в себя патологии, при которых имеется первичный или вторичный гормональный дисбаланс в организме. Расстройства психической составляющей включают: нарушения психосексуального развития, сексуальные нарушения при эндогенных и экзогенных психопатологических расстройствах, мнимые сексуальные расстройства. Синдромы поражения эрекционной составляющей: сосудистые нарушения, спинальные и экстраспинальные нарушения, также, заболевания и повреждения полового члена. Синдромы нарушений эякуляторной составляющей: урогенитальные синдромы, синдром парацентральных долек и спинальные синдромы нарушений эякуляции. Эти классификации определяют сферу компетенции врача сексолога в настоящее время.
Опыт применения структурного анализа показал, что при возникновении патологии одной из составляющих, другие, оставшиеся сохранными, в ряде случаев берут на себя её функцию, благодаря чему достигается адаптивный эффект. Например, нарушения нейрогуморального обеспечения не всегда приводят к ощутимым половым расстройствам. Часто достигается относительная компенсация за счёт психики, связанная с формированием и закреплением мощной психической доминанты на основе повторяющихся сладострастных переживаний в прошлом, которая может длительное время поддерживать определённый уровень сексуального напряжения. Если же компенсаторных механизмов недостаточно, в патологический процесс часто вовлекаются и другие составляющие, а половое расстройство приобретает все более полисиндромный характер. Так, например, ослабление эрекции вследствие органических причин, подкреплённое бурным недовольством женщины или усмешками с её стороны, приводит в дальнейшем к тому, что мужчина начинает испытывать возрастающее напряжение и неуверенность в себе. Формируется тревожное ожидание новой сексуальной неудачи, т.е. вовлекается психическая составляющая, что может привести к ещё большему ослаблению эрекции или полному её исчезновению. Видя безуспешность своих попыток нормализовать половую жизнь, мужчина сводит к минимуму сексуальную активность, постепенно ухудшается гормональное обеспечение, т.е. нарушается нейрогуморальная составляющая, снижается либидо. Таким образом, в патологический процесс вовлекаются все составляющие полового цикла. Вот пример для дерматовенерологов. К вам обращается женщина для лечения инфекции, которая, скажем, сопровождается зудом, а также выделениями или сухостью во влагалище. Или мужчина, приблизительно с такими же жалобами. Указанная симптоматика в лучшем случае сводит половую близость на нет, в худшем — закрепляет её негативный образ яркими болевыми ощущениями при коитусе или недостигнутыми целями и задачи этой самой близости. Вы лечите инфекцию. По идеи, всё должно бы стать на свои места – первично этиологическая причина устранена, однако не всё так просто. Восстановление половой функции происходит постепенно, а у некоторых может и вообще не произойти без соответствующего психологического вмешательства, подкреплённого в нужный момент необходимыми процедурами и фармакокоррекцией. Подобное развитие событий возможно в случае любого органического поражения сексуальной сферы. Более того, изначально необходимо правильно продиагностировать причину сексуальной дисфункции. Потому что первичная диагностика может сразу исключить необходимость некоторых процедур и анализов, за которые пациент будет отдавать лишние деньги. Я понимаю, конечно, что здесь многое зависит от политики врача, но факт остаётся фактом. К примеру, далеко не всем пациентам необходимо проводить гормональный скрининг или лечить простатит. Я, кстати, пользуясь случаем, хотел бы обратится к урологам. У меня пока что очень небольшой опыт лечения сексологических пациентов, так как я специализацию прошёл только пол года назад, но два раза столкнулся с пациентами, которым был назначен препарат Небидо. Это препарат тестостерона, показанием к применению которого является недостаточность тестостерона при первичном и вторичном гипогонадизме у мужчин. Сейчас много говорят о проведении заместительной гормонотерапии у мужчин. Речь идёт о коррекции возрастного андрогенного дефицита. Здесь на самом деле ещё много спорных вопросов, в том числе опредёлённый риск развития дисгормональной гиперпластической пролиферации предстательной железы и далее рака. Стоимость этого препарата составляет 5500 тысяч рублей, одна инъекция на 3 месяца. В обоих случаях, обратившиеся ко мне пациенты были молодые люди в возрасте 19 и 34 года, у которых в принципе речь об андрогенной недостаточности вести рано. К тому же препарат был назначен без предварительного анализа гормональной насыщенности организма. Это к вопросу о диагностике.
Ещё одна интересная тема для обсуждения это этиопатогенетическая роль заболеваний предстательной железы в развитии сексуальных расстройств. Сейчас в нашей стране для многих слово «простатит» стал синонимом сексуальных жалоб. Когда я учился, со мной рядом жили андрологии и урологи, которым профессора в своих лекциях говорили о том, что подавляющее большинство сексуальных расстройств, с которыми обращаются мужчины имеют органическую причину, а из них основная это различные простатиты. В это же время нам наши профессора говорили всё с точностью до наоборот. Бесспорно, патология органа нарушает его функцию. Какая функция предстательной железы? Их две: секреторная и моторная. Сексуальной функции у простаты нет. Нарушения секреторной функции приводят к астенозооспермии, из-за чего страдает фертильность. Нарушения двигательной функции, проявляющейся при мочеиспускании и при эякуляции, приводят соответственно к дизурическим расстройствам и при хронических простатитах к болезненной эякуляции. Это единственная сексологическая жалоба, что признано во всем мире, и от неё по вторичному психологическому механизму может происходить отказ от половой близости. Влечение, эрекция, момент наступления оргазма, т.е. продолжительность сношения, не являются функциями простаты. Длительность полового акта зависит не от предстательной железы, а от психической деятельности. Преждевременный оргазм, эякуляция имеет обычно психогенную природу в виде программы «сделать это быстро» по тем или иным причинам. Уровень половых гормонов регулируется гипоталамусом, который отвечает за гомеостаз организма. Предстательная железа – это только один из органов-мишеней для тестостерона. Мнение о том, что при простатитах выявляют снижение уровня тестостерона, неверно, на самом деле имеет место обратный процесс. Снижение уровня тестостерона (а также повышение содержания пролактина или женских половых гормонов) действует на орган-мишень, в результате чего его функция снижается. При этом нарушается её метаболизм и иммунная защита. Это служит фактором риска развития простатита. То есть, когда отмечается корреляция простатита и различных вариантов гормонального дисбаланса, базовой причиной является не простатит, а эндокринный дисбаланс. Если при сексуальных дисфункциях искать какое-либо другое распространённое заболевание, например, пародонтоз, то корреляция может быть ещё выше. Или, например, дальнозоркость пожилых тоже даст высокую корреляцию с сексуальными нарушениями, но причина сексуальных дисфункций не дальнозоркость. На самом деле это два следствия общей причины, в данном случае пожилого возраста. К тому же существует большой риск гипердиагностики этого заболевания. Кстати, базовой причиной сексуальной дисфункции и простатита, как параллельно и независимо существующих заболеваний может являться стресс в стадии истощения (дистресса). При стрессе симпатоадреналовые, сосудистые, эндокринные, иммунные и другие изменения ведут к параллельным нарушениях половой функции и функций предстательной железы. На начальном этапе всех заболеваний по психосоматическим механизмам эти нарушения обратимы, а далее начинают диагностироваться органические изменения. На функциональной стадии отмечаются изменения железы, но клинической картины воспаления при этом нет. Такая ситуация обозначается как простатодиния, простатопатия, простатоз, простатовезикулизм, простатовезикулостаз, застойный простатит Познера и т.д. На этой стадии стресса симпатотония приводит к плотности предстательной железы (приводящей к нарушению в ней гемодинамики) в совокупности с характерными для дистресса гормональными изменениями (снижение её защитных функций) может привести к развитию уже явно диагностируемого простатита (переход к органической фазе). При такой психосоматической модели возникновения простатита параллельно идёт развитие психосоматического варианта сексуальной дисфункции в различных её проявлениях: повышение содержания надпочечниковых и снижение уровня половых гормонов – гиполибидемия, снижение возбудимости, патоспермия; симпатотония – эрекционные дисфункции, преждевременная эякуляция и пр. В таких случаях изолированное лечение простатита не устранит сексуальные расстройства, а терапия психосоматического нарушения устранит и то, и другое. Другими общими базовыми причинами сексуальных дисфункций и простатитов могут быть предшествующие им тазовые гемодинамические нарушения, неврологические нарушения в виде вегетозов, дегенеративных заболеваний нервной системы, полиневропатий. Услышав всё это может появиться вопрос: почему же лечение простатита в ряде случаев устраняет сексуальную дисфункцию? Тут, к чести наших урологов, надо сказать, что часто их лечение направлено (может и неосознанно) на указанные базовые механизмы возникновения простатита и сексуальных дисфункций. Назначаемые психотропные, сосудистые, гормональные и другие препараты, которые в других странах не входят в стандарты лечения простатита, вместе с физиотерапией и без простатита улучшат потенцию. Кстати, при массаже предстательной железы воздействие идёт не только на неё. Одновременно снижаются тазовые гемодинамические нарушения, улучшается кровоток, активизируются вегетативные структуры тазового парапростатического сплетения, что улучшает и половую функцию. А с точки зрения телесно-ориентированной психотерапии речь идёт о снятии спастики, мышечных зажимов и блоков тазового уровня. Плюс врачебная забота, препараты, процедуры могут играть роль косвенной психотерапии, плацебо-эффекта. Вообщем, нигде в мире, кроме России, простатит на половую функцию не влияет, такой связи не установлено. Можно много ещё о чём рассказать, но время ограничено. Вообщем, давайте сотрудничать.