Мои статьи и лекции

На все эти вопросы отвечает врач-сексолог, семейный психотерапевт Артем Крупнов

Кризисы семейных отношений

Отчего и почему происходят нелады в семейной жизни, как их избежать, а также как уладить конфликтную ситуацию?

Кризисы семейных отношений связаны не с какими-то конкретными годами — это одно из распространённых заблуждений, а с теми изменениями, которые закономерно возникают в процессе семейной жизни.

Часто выделяют следующие кризисные периоды.

Адаптацию молодоженов к условиям совместной жизни и формирование внутреннего контракта семьи.

Обычно этот кризис имеет место в течение первого года совместного проживания и ведения хозяйства, когда создаются системы семейных ценностей, распределяются и усваиваются новые роли и обязанности. Причиной конфликтов на данном этапе могут послужить «открытие новых черт» в характере партнёра, необходимость самоограничения от привычных ранее потребностей, исчезновение романтичности, несовпадение ценностей, трудности и разочарования при распределении семейных ролей, возможные сложности в построении отношений молодых супругов с родительскими семьями, материальные и жилищные затруднения.

Появление ребенка

Итак, родился первый ребенок. Семья ещё не окрепла, не решены многие проблемы первого периода, а уже появляются новые: идёт перестройка ролевой структуры (к роли мужа и жены добавляются роли мамы и папы), жена временно концентрирует внимание на ребёнке в ущерб отношениям с мужем, ухудшаются возможности профессионального роста супругов, становится меньше возможностей для увлечений и хобби. Усталость жены от ухода за ребёнком, а мужа — от финансовых проблем часто приводит к снижению сексуальной активности. Нередко за первым следует рождение второго, третьего ребёнка. В этот период жизненного цикла семьи происходит перестройка эмоциональных связей не только родителей, но и старших детей. Появление нового члена накладывает на первого ребёнка новую, непривычную для него роль. Возможны проблемы с ревностью по отношению к брату или сестре.

Семейный кризис, связанный с взросление ребёнка

Семья переживает информационный и эмоциональный стресс, когда ребёнок выходит во внешний мир и усваивает новые знания и правила поведения. Этот кризис в семье может длиться весь первый год обучения ребёнка в школе. Затруднения могут быть связаны с необходимостью адаптации ребёнка к новым социальным условиям, трудностями общения с новым коллективом сверстников. Также проблемы может вызвать и следующий период становления ребёнка — самоопределение личности подростка. Стадия интеграции в семье полноправной личности соответствует периоду полового созревания подростка. Кризис возникает тогда, когда семейная система препятствует реализации подросткового стремления к высокому статусу в обществе.

Кризис «опустевшего гнезда»

Но вот ребёнок вырос и стал самостоятельным. Родители словно начинают новую жизнь.

В это время семья переходит к стадии «опустевшего гнезда», когда кто-то из младших членов семьи начинает жить отдельно. Происходит переживание отделения члена семьи и перестройка структуры семьи. Конфликтные отношения могут быть обусловлены возможным проявлением «кризиса личности» одного или обоих супругов, выходом на пенсию, возникновением чувства одиночества, связанного с уходом детей, монотонностью общения, однообразием, отсутствием ярких эмоций в отношениях, переживаниями по поводу семейной жизни детей.

Кризис в результате утраты близкого родственника

Возникновение такого кризиса зависит от степени потрясения от утраты, значимости для семьи умершего. Переживая этот период, семья испытывает драматические эмоции от потери близкого человека и необходимость нового перестроения ролевой системы.

Важно знать, что разрешение супружеских конфликтов зависит от умения супругов бесконфликтно общаться, понимать, прощать и уступать своему партнёру. Часто в конфликтной ситуации можно найти компромиссное, удобное и справедливое для обоих супругов решение, но каждый должен быть готов уступить.

Снять напряжённость и найти оптимальное решение поможет соблюдение следующих простых правил:

— умейте разговаривать друг с другом

— управляйте своими эмоциями;

— умейте понять позицию друг друга;

— будьте добры друг к другу;

— помните, что в ссоре всегда виноваты оба партнёра, да и не важно «кто виноват», главное  — «что теперь делать?»

Чего делать точно не следует

Нередко супруги избирают такие стратегии выхода из конфликта, которые в итоге создают психотравмирующую обстановку как для супругов, так и для всей семьи в целом. Чаще всего встречаются следующие непродуктивные стратегии поведения:

– стратегия конфронтации. Данный вариант выхода из конфликтной ситуации характеризуется нежеланием принимать во внимание позицию другого члена семьи. Такая ситуация ведёт к накоплению раздражения, личным оскорблениям, угрозам, а иногда к рукоприкладству;

– стратегия ухода от решения возникших противоречий. Решение проблем откладывается, а конфликт остаётся и усугубляется;

– стратегия приспособления. В этом случае один из участников конфликта навязывает свой способ решения конфликтной ситуации, который устраивает лишь его. Другой член семьи просто приспосабливается к принятому решению. При этом ущемляются права одного из партнёров, унижается его достоинство, достигается внешнее благополучие, а на самом деле в любой момент может наступить кризис.

Друзья, если Вы думаете, что поводами для обращения к семейному психологу могут быть только «развал семьи» и «полная катастрофа», Вы заблуждаетесь! Семейный коучинг – это способ развивать и улучшать семейные отношения. Он направлен на улучшение взаимодействия членов семьи. Все проблемы, возникающие между любыми родственниками (супругами, детьми, родителями, бабушками или дедушками, братьями или сестрами) можно решить с помощью семейного коучинга. Хороший специалист способен воодушевить семью на работу, чтобы вместе создать основу для счастливой семейной жизни. При этом не важно, официальный это брак или нет. Работать можно как одному, так и с партнером. Идеальный момент для обращения за семейным консультированием, тогда, когда Вы чувствуете потребность в положительных переменах и готовы прилагать к этому усилия. Если Вы обратитесь за консультацией в самом начале, когда Вы только-только начали испытывать дискомфорт в семье, достигнуть желанных изменений будет быстрее и проще. На что нужно обратить внимание, что прежде всего должно навести на мысль, что Вам будет полезно проконсультироваться у семейного психолога? Во-первых, если в Вашей семье часто стали происходить конфликты и, во-вторых, если Вы чувствуете, что чем-то недовольны, что-то Вас тяготит, исчезло ощущение легкости и счастья, отношения друг с другом в семье Вас не удовлетворяют. Если Вы задумываетесь над тем, что-то не так в Вашей жизни, в Вашей семье – семейный психотерапевт всегда сможет профессионально помочь Вам найти скрытую первопричину Вашего беспокойства и дискомфорта, Вашей семейной неудовлетворенности и совместными усилиями, Вы сможете снова привести Вашу жизнь к гармонии и счастью.

Базовый материл для моей лекции студентам (2015)

F64. Расстройства половой идентичности (нарушения полового самосознания) F64.0. Транссексуализм.

Ощущение собственной принадлежности к противоположному полу. Желание существовать и быть принятым в качестве лица противоположного пола, обычно сочетающееся с чувством дискомфорта от своего анатомического пола или неумест­ности (неадекватности) своей половой принадлежности и стремлением получать гормональное и хирургическое лечение с целью сделать свое тело как можно более соответствующим избранному полу.

Диагностические указания содержат требование констатации существования стойкой транссексуальной идентичности, по крайней мере, в течение 2 лет. При этом она не должна быть симптомом другого психического заболевания, например шизофрении, или вторичным признаком каких-либо межполовых, генетических или хромосомных аномалий. Распространенность транссексуа­лизма среди мужчин, по данным различных авторов, варьирует от 1:37 000 до 1:100 000 населения, причем соотношение между мужчинами и женщинами колеблется от 2:1 до 8:1. Средний воз­раст обращения к врачам в 20 веке составлял 20-25 лет, однако в настоящее время, в связи с широким распространением информации о данном расстройстве, средний возраст смещается в сторону омоложения. Этиология и патогенез. Грубые нарушения дифференцировки структур мозга, ответственных за половое поведение, в первую очередь гипоталамуса, приводят к искажению аутоидентификации и ощущению принадлежности к другому полу, несмотря на правильный пол воспитания. В клинической картине транссексуализма на первый план выступают нарушения поведения, обусловленные ощущением принадлежности к другому полу. На этапе формирования полового самосознания такие дети называют себя именами противополож­ного пола, просят родственников в присутствии других говорить, что они не мальчики, а девочки, или наоборот. Дети добиваются права носить хотя бы нейтральную в половом отношении одежду, но ставят целью ношение одежды противоположного пола. Первое время подобное поведение воспринимается взрослыми как детские шутки, блажь или капризы. Осознав серьезность положения и не­эффективность уговоров, родители пытаются применять более «дей­ственные» меры, но обычно не достигают цели. Практически жизнь детей-транссексуалов — это постоянная, полная трагизма борьба за свое «Я», за право сменить пол, добиться гармонии между собственным половым самосознанием и восприятием себя окружающими. Во всех случаях выраженного нарушения половой аутоидентификации транссексуализм манифестирует до 5-летнего возраста.

Полоролевые игры в «дочки-матери», «доктора», «семью» и т. п. служат как бы индикатором сформированного полового самосозна­ния. Если нет контроля со стороны взрослых, роли распределяют­ся не только с учетом желания каждого участника, но и в зависи­мости от стиля его поведения, квалифицируемого группой как мас­кулинное или фемининное, а также в зависимости от способности отстоять выбранную роль.Чаще всего и в группах мальчиков, и в группах девочек мужские роли достаются детям с наиболее выра­женными чертами маскулинности. В противном случае у них до­статочно решительности, чтобы выйти из игры в знак протеста. Если в группах мальчиков получение престижной мужской роли требует определенной борьбы с соперниками и доказательства своих прав на нее, то в группах девочек подобные роли отдаются легко, при первом желании. На этапе формирования полоролевого пове­дения, часто вопреки стараниям взрослых, ощущение принадлеж­ности к другому полу облекается в соответствующие формы поло­ролевого поведения, и транссексуализм получает больше возмож­ностей для проявления. В этом возрасте дети со свойственным им максимализмом самоутверждаются в роли противоположного пола, конечно, не пред­ставляя себе юридических, социальных и медицинских последствий такого поведения. Этап формирования психосексуальных ориента­ций при транссексуализме еще более сложен и ответствен, чем при нормальном становлении сексуальности. Его начало приходится на пубертатный период, когда достигает максимума развитие вто­ричных половых признаков и половых органов, а также происходит формирование полового влечения. С началом активного функцио­нирования половых желез резко нарастает ощущение принадлеж­ности к противоположному полу, жизнь в «чужом» поле превра­щается в пытку, ношение одежды другого пола становится все более постоянным. Крайне обостренно воспринимается пациентами раз­витие половых органов и вторичных половых признаков, так как они свидетельствуют о половой принадлежности к «чуждому» полу и служат доказательством их «неправильного» поведения. Девушек беспокоит увеличение молочных желез, и они их туго бинтуют. Юноши тягостно переживают рост половых ор­ганов, появление волос на лице, первые эрекции. Для предотвраще­ния эрекций половой член перевязывают и фиксируют к промеж­ности с помощью целых систем из бинтов и веревочек. Есть данные, что в 1/5 слу­чаев юноши-транссексуалы решаются на самооскопление: ампута­цию полового члена или полную кастрацию.

Абсолютно все «ядерные» транссексуалы стенично стремятся к смене пола любым, даже обманным путем. На этапе формиро­вания психосексуальных ориентаций смены только паспортного пола оказывается недостаточно и требуется полное признание ок­ружающими транссексуала как представителя осознанного им пола. Формирование полового влечения в большинстве случаев транссек­суализма соответствует половому самосознанию, т. е. у женщин с мужской аутоидентификацией оно возникает к женщинам, а у муж­чин с женской аутоидентификацией — к мужчинам. Внешне подобное влечение воспринимается как гомосексуальное, но по сути та­ковым не является, поскольку в согласии с половым самосознанием направлено на противоположный пол. Мужчины-транссексуалы предпочитают в качестве партнеров гетеросексуальных мужчин и отвергают мысль о том, что их половая активность гомосексуальна. Зато связь с женщиной воспринимается ими как противоестествен­ная, гомосексуальная. Большинство транссексуалов (53% мужчин и 61% женщин) вступают в половой контакт с представителями одного с собой паспортного пола. Возможно формирование поло­вого влечения и к представителям противоположного пола, но его, видимо, нужно расценивать как гомосексуальное, хотя внешне оно выглядит гетеросексуальным.  Женщины предпо­читают партнеров одного с ними пола, но проявляют меньшую сек­суальную активность, чем мужчины-транссексуалы.

 В отечественной сексологии проводится важное для выбора терапевти­ческих подходов деление транссексуализма на «ядерные» и «краевые» вари­анты. Если первые практически не зависят от влияний микросоциальной среды и без смены пола адаптации не поддаются, то вторые отличаются мягкостью течения и оцениваются как внешне компенсированные и соци­ально адаптированные, несмотря на сохраняющееся ощущение принадлеж­ности к противоположному полу. Предполагается, что в основе «краевых» вариантов лежат менее грубые нарушения половой дифференцировки структур мозга в пренатальном онтогенезе. Можно выделить два варианта компенсации и социальной адап­тации «краевых» транссексуалов. Компенсация по кон­формному типу обусловлена особенностями личности, пред­определяющими большую зависимость от норм и установок микро-социальной среды и одновременно достаточно легкую и быструю коррекцию нарушений поведения обычными воспитательными ме­рами. В этих случаях компенсация и адаптация держатся только на самоконтроле пациентов, их непрекращающейся борьбе с нару­шенным половым самосознанием и пробуждающейся сексуально­стью. Транссексуализм, компенсированный по конформному типу, начинается со стремления ребенка утвердиться в другом поле, носить соответствующую одежду. Однако попытки заявить о своей принад­лежности к другому полу обычно подавляются взрослыми, и по­ведение детей становится внешне адекватным. Их половое само­сознание не изменяется, транссексуализм «инкапсулируется», но остается стержнем личности и обусловливает постоянную борьбу между стремлением к навязываемому окружающими социально приемлемому поведению и подавленными биологическими мотива­циями. На этапе формирования полоролевых установок нарушен­ное половое самосознание сказывается в полной мере и определяет выбор роли, что находит отражение в играх, свойственных проти­воположному полу. Половое влечение формируется также под вли­янием полового самосознания, но в силу приверженности «краевых» транссексуалов этого типа социальным нормам либидо, направлен­ное на представителей одного с ними паспортного пола, несовмес­тимое с допустимым поведением, долго не реализуется и задержи­вается на фоне выработки установки эротической или даже плато­нической стадии, что чаще встречается у женщин. Долгие годы может длиться дружба двух женщин, где одна (с нарушением полового самосознания) выполняет мужскую роль, по только в со­циальном плане: опекает, защищает, принимает решения, забо­тится о материальном благополучии другой. Постоянная борьба со своим «пороком», между потребностью и зависимостью от мнения окружающих ведет к дисгармонии лич­ности, ее патохарактерологическому формированию даже без пси­хопатологической отягощенности. Большая часть таких женщин и мужчин адаптируется, находя компенсацию в работе, свойственной противоположному полу. Жен­щины выбирают не просто мужские профессии, а наиболее престиж­ные из них: летчиков, капитанов дальнего плавания, геологов, сле­дователей, хирургов и т. д. При этом они получают возможность не только самоутвердиться, но и «на равных» вращаться в муж­ском обществе. Профессия оправдывает их мужские привычки, ма­неру держаться, стиль одежды. Труднее социально адаптироваться мужчинам-транссексуалам. С детства их женственность вызывает насмешки, пренебрежение и даже травлю со стороны сверстников. Если девочка с мальчишескими замашками в глазах подростков, а подчас и взрослых стоит выше своих сверстниц, так как маску­линность престижнее фемининности, то женственный мальчик за­нимает на иерархической лестнице сверстников более низкое поло­жение, становится человеком «второго сорта». Женские профессии, которые они в последующем выбирают, непрестижны и продолжают вызывать удивление и насмешки мужчин. Однако девочки, а в по­следующем женщины относятся к ним благожелательно, охотно принимают в свой коллектив этих мягких и покладистых мужчин, лишенных недостатков «сильного» пола. Компенсация и адаптация «краевых» вариантов транссексуализма по конформному типу мо­жет длиться всю жизнь, но часто после многих лет жестокого по­давления биологические мотивации прорываются, и стремление к смене пола вынуждает обратиться к врачу. Компенсация по типу трансформации полово­го влечения. Если при «ядерных» вариантах транссексуализма половое влечение формируется в тесной связи с половым самосоз­нанием, то при «краевых» формах, компенсированных по этому типу, его направленность не совпадает с половой аутоидентифи­кацией, и оно направлено на представителей противоположного генетического и соответственно гонадного пола. Внешне наблюда­ется гармония между упорядоченным, «адекватным» поведением и паспортным полом транссексуала. Иногда подобная трансформа­ция на этапе формирования психосексуальных ориентаций убеж­дает окружающих в том, что человек «одумался», «стал взрослым». Тем самым окружающие, требуя соблюдения норм микросоциальной среды и поощряя «правильное» поведение, подталкивают транс­сексуала к неестественным для него контактам, субъективно вос­принимаемым как гомосексуальные. Даже при внешне правильном сексуальном влечении к противоположному полу семейные союзы таких людей отличаются дисгармонией и нестойкостью, что особен­но свойственно «краевым» вариантам женского транссексуализма, адаптированным по типу трансформации полового влечения. Жен­щины проявляют безразличие или чаще отвращение к домашнему хозяйству, «женской» работе и воспитанию детей. Это основные и самые яростные борцы за раскрепощение женщин. Неналаженный быт, беспризорные, «недоласканные» и нередко трудновоспитуемые дети, независимый образ жизни и агрессивность женщины даже при хороших межличностных отношениях через несколько лет де­лают брак невыносимым. Подобные браки, как правило, легко рас­падаются, так как эти женщины не являются консервативными хранительницами очага. Повторные браки для них обычно не ста­новятся проблемой, но оказываются такими же недолговеч­ными. В отдельных случаях в силу характерологических особенностей супругов браки не распадаются, но адаптированные варианты транссексуализма у женщин могут быть причиной крайних случаев «половой холодности», когда половой акт не только безразличен, но и вызывает резкую негативную реакцию. У мужчин с «краевыми» формами транссексуализма, адапти­рованными по типу трансформации полового влечения (либидо к женщинам), браки счастливее. Типичные для них черты — женское стремление к домашнему очагу, уюту, любовь к детям, радость при выполнении работ по дому (мытье посуды, уборка квартиры, даже шитье нарядов для жены) — вызывают зависть соседок и подруг жены. Лишь при наличии у жены маскулинного идеала мужа воз­никает дисгармония в браке, затрудняющая семейную жизнь и иногда делающая ее невыносимой.

Диагностика «ядерной» формы транссексуализма трудно­стей не представляет и основана на изучении динамики становления сексуальности, поскольку стержнем транссексуализма является на­рушение полового самосознания с раннего детства, на которое на­слаиваются вторичные искажения последующих этапов становле­ния сексуальности. Гораздо труднее выявить «краевые» варианты траиссексуальности. Однако в тех и других случаях пациенты ак­тивно обращают внимание врача на свое ощущение принадлежно­сти к противоположному полу.

Практические трудности дифференциальной диагнос­тики связаны с тем, что просьба пациента сменить пол восприни­мается врачами как вычурная и нелепая, как проявление психиче­ского заболевания. Сверхценные и даже бредовые идеи смены пола действительно встречаются в клинике различных психических рас­стройств, чаще всего в случаях паранойяльного синдрома при эндо­генных процессах и органических поражениях головного мозга. Ранние этапы психосексуального развития этих пациентов обычно протекают без каких-либо особенностей, а стремление сменить пол возникает либо при дебюте психического заболевания, либо при его обострении. При транссексуализме обязательны тщательное психо­патологическое обследование в стационаре, а подчас последующее длительное наблюдение для исключения сверхценных или бредовых идей полового метаморфоза, обусловленных психическими забо­леваниями.

Наиболее трудной является дифференциальная диагностика «краевых» вариантов транссексуализма, внешне нередко принимае­мых за гомосексуальное поведение, и отдельных случаев гомосек­суализма с искаженной половой ролью, когда пациенты, чтобы избежать конфликтов с законом, стремятся легализовать изменен­ную направленность полового влечения и предпринимают попытки сменить пол.

Лечение. При «ядерном» транссексуализме в связи с высо­кой опасностью суицида показаны смена пола и его хирургическая коррекция с последующей гормональной терапией (после опреде­ленного периода адаптации к новому паспортному полу). В задачи специалиста входит и социальная адаптация пациента в новой роли, в том числе нормализация его взаимоотношений с представи­телями другого пола, а также коррекция и адаптация супругов при вступлении пациента в брак. Самым трудным при перемене пола является психологическая и социальная адаптация. По наблюдениям значительно легче сменить женский пол на мужской, чем мужской на женский. Особенности «мужской» поход­ки дольше сохраняются и быстрее приобретаются, чем особенности «женской». Легче возникает и привычка к ношению мужской одеж­ды. Некоторые субъекты, перешедшие из мужского в женский пол, утрируют все женское, берут на вооружение парики, шиньоны, все­возможную косметику. Попытки играть гипермаскулинную роль отмечаются у женщин с транссексуализмом, как правило, только до смены пола. После 20—21 года смена пола становится крайне за­труднительной по социальным мотивам: большинство больных по­лучают специальность, приобретают определенное общественное положение. Требуется не только официальный обмен документов, но и перемена места жительства (обычно переезд в другой город), полное прекращение старых знакомств и встреч с родственниками, приобретение новой специальности и т. п. Происходит как бы соци­альная «смерть» в прежнем поле и «рождение» в новом. При час­тично адаптированных «краевых» формах оперативное вмешатель­ство и смена пола не показаны, но требуется рациональная психо­терапия, направленная на максимальную социальную н сексуаль­ную адаптацию. Прогноз наиболее неблагоприятен тогда, когда «ядерные» транссексуалы с активным стремлением сменить пол не находят по­добной возможности и дисгармония между их паспортным полом и половым самосознанием не разрешается. «Краевые» варианты более благоприятны, так как в силу особенностей психики и привер­женности социальным нормам пациенты не могут решиться на борь­бу за смену пола и в то же время стремятся подавить биологиче­скую мотивацию и адаптироваться в жизни. Однако в тех и других случаях часто встречаются затяжные депрессивные состояния, суицидальные мысли (60% у мужчин и 23% у женщин) и по­пытки (соответственно 20 и 8%). Несмотря на все сложности смены пола, транссексуалы, добившиеся ее, находятся в лучшем положении, могут сексуально адаптироваться и даже вступить в брак.

F64.1. Трансвестизм двойной роли (трансролевое поведение — АМКБ-10).

Периодическое ношение одежды, присущей противоположному полу, как часть образа жизни с целью получения удовольствия от временного ощущения своей принадлежности к противоположному полу, однако без малейшего желания посто­янного изменения пола или связанной с этим его хирургической коррекции. Пере­одевание не сопровождается возбуждением, что отличает данное расстройство от фетишистского трансвестизма (F65.1). Эта категория включает нарушения половой идентичности нетранссексуального типа в подростковом и зрелом возрасте.

Эти случаи аутогинефилии подчас приводят к сложным формам игрово­го поведения, при которых преображение в женский образ подкрепляется сближением с самым ярким его воплощением в материнской роли.

Д. с 15—16 лет стал испытывать особый интерес к своей внешности: часами мог разглядывать себя в зеркале. Стал замечать, что лицом и фигурой больше похож на женщину, тайком одевался в одежду матери, любовался своим отражением в зерка­ле, испытывая при этом иногда половое возбуждение. Похищал женскую одежду с бельевых веревок. С 20 лет красился, пудрился, делал маникюр. Иногда, переодев­шись вженскую одежду, разгуливал по городу. Ощущая на себе взгляды окружаю­щих, испытывал удовольствие, однако полового возбуждения никогда при этом не возникало. Понимал противоестественность своего поведения, пытался остановить себя, отказаться от очередной кражи женской одежды и переодевания, однако через несколько дней вновь появлялось непреодолимое желание, и он повторял прежние действия. В возрасте 21 года был привлечен к уголовной ответственности за кражу предметов женской одежды и косметики, причем во время одной из краж хозяйка квартиры застала его одетым в женскую одежду. Находился на принудительном ле­чении до тех пор, пока не совершил побег из больницы. Через месяц вновь был арестован за кражу женского пальто. В период проведения принудительного лечения у него также находили женскую одежду. В последующем, после выписки и со­вершения подобной же кражи, вновь направлялся на лечение. Из больницы убегал, совершал новые кражи женской одежды. Проживал с матерью, продолжал тайно переодеваться в женское белье, красил волосы. Любил рассматривать себя в зеркале одетым в женскую одежду, при этом воспринимал себя как «отчужденный женский образ» со своим лицом, испытывал чувство радости, «как при покупке новой иг­рушки». В возрасте 31 года его аномальное поведение несколько изменилось: буду­чи в состоянии алкогольного опьянения, он похитил детскую коляску с 7-месяч­ным ребенком. При задержании под мужской одеждой на нем были два бюстгальте­ра, три пары колготок, женские трусы. После задержания заявлял, что в последние годы у него появилось желание образовать семью и иметь детей, сожалел, что не родился женщиной. Якобы обращался в Дом ребенка с просьбой об усыновлении, однако ему было отказано на основании того, что он холост. Вновь находился на принудительном лечении, однако менее чем через год самостоятельно обратился в психиатрическую больницу после того, как был сильно избит жильцами дома во время очередной кражи женской одежды с бельевых веревок. Врачам рассказывал, что у него периодически возникает непреодолимое желание украсть женское белье, рассматривать его, накануне кражи в течение нескольких дней ощущает возбужде­ние, а во время нее — подъем настроения, «восторг» на несколько минут, после чего успокаивается. Несмотря на проведенное лечение, спустя четыре месяца, буду­чи одетым в женские куртку, юбку и сапоги, тайно похитил детскую коляску с груд­ным ребенком.

Еще один пример

К., 33 лет,обвинялся в убийстве жены. Отец испытуемого злоупотреблял алко­голем, часто наказывал его за незначительные провинности. Мать его воспитанием занималась мало. Больше всех был привязан к двоюродной бабушке. В детстве дру­жил с мальчиками, любил шумные, подвижные игры — в войну, спортивные, увле­кался ездой на велосипеде. По характеру с детства формировался замкнутым, вспыльчивым, неуравновешенным. В школу поступил своевременно, отличался не­дисциплинированностью, конфликтностью, плохо учился, дублировал 3-й и 5-е классы. Состоял на учете в инспекции по делам несовершеннолетних (ИДН) за кражи велосипедов, хулиганство. С 5-го класса обучался в спецшколе для трудно­воспитуемых, где закончил 7 классов. Далее обучался в спецПТУ по специальности слесаря, в 17 лет самовольно ушел из училища, совершил кражу и был осужден, ос­вобождался по амнистии, однако в 18 лет снова был осужден на 5 лет лишения сво­боды. В период отбывания наказания к труду относился недобросовестно, нарушал режим содержания, неоднократно водворялся в штрафной изолятор. Находясь в местах лишения свободы, совершил убийство осужденного, в связи с чем был осуж­ден на 10 лет лишения свободы. По освобождении в 29 лет работал на фабрике транспортировщиком хлопка, к работе относился «с холодком, имел нарушения трудовой и технологической дисциплины», через год уволился, работал рамщиком, однако и здесь зарекомендовал себя с отрицательной стороны, появлялся порой на службе в нетрезвом состоянии. Стал работать на заводе. В этом же возрасте женил­ся на женщине, которая была старше его на 2 года и имела сына; на следующий год у них родился сын. В дальнейшем стал говорить матери, что его жена изменяет, се­стре жаловался на то, что жена не готовит пищу, плохо ухаживает за ребенком, бы­стро растрачивает его деньги, выгоняет его к матери, причиняет ему боль, цинично обзывает и грозит посадить в тюрьму. По словам соседей, К. злоупотреблял алкого­лем, устраивал дома скандалы, неоднократно высказывал угрозы об убийстве в адрес жены, мог ударить ее. Со слов потерпевшей они знали, что он одевался в женскую одежду, а потом заставлял жену раздевать его и ласкать, насиловал ее, за­ставлял делать «что-то ужасное». Однажды заставил жену вступить с ним в половую связь на кладбище. От потерпевшей они слышали, что когда он надевал женскую одежду, то «становился каким-то другим», хотя как мужчина он ее удовлетворял. После расторжения брака продолжал жить с женой на квартире матери. Предпри­нимал попытки нападения на жену и ее сына с ножом, причем, когда напал на сына потерпевшей, был одет в одежду жены; однажды поджег квартиру. Перестал выходить на работу, матери заявил, что убьет жену за то, что она «гуляет»; грозил расправой и ее сыну. Согласно материалам дела, нанес жене множественные удары топором по голове. Давая показания, он пояснил, что жена «не хотела строгой се­мейной жизни», «ее друзья были для нее дороже семьи». Рассказывал, что мысли об убийстве у него возникли уже давно, для чего он купил топорик, который постоян­но носил с собой. Содеянное объяснял злобой на бывшую жену из-за того, что «она не отдавала сына». Заявлял, что в содеянном не раскаивается, считал, что поступил правильно, и лишь сожалеет, что не успел покончить с собой.

Психическое состояние. Настроение снижено, говорит тихим голосом, не сразу раскрывает свои переживания. В контакт вступает неохотно, на вопросы отвечает формально, уклончиво, часто не дает ответов, ссылаясь на запамятование. Держит­ся без чувства дистанции, употребляет бранные слова. Сведения о себе сообщает кратко. Жалоб на здоровье, в том числе на сексуальные расстройства, не предъяв­ляет. Высказывает суицидальные мысли. При уточняющих вопросах сообщает, что у него часто бывают неустойчивое настроение, раздражительность, вспыльчивость, плохой сон, головные боли, плохо переносит духоту, жару. В целом характеризует себя нелюдимым, замкнутым. О жене говорит со злобой и раздражением, подчер­кивает ее отрицательные качества. Не сразу рассказывает, что в последний год у него участились конфликты с женой, которая подолгу отсутствовала дома, уходила к подругам, к своему бывшему сожителю, запустила хозяйство. Считал, что она вновь с ним «сошлась». Не скрывает, что следил за женой, проверял ее белье, «на­ходил пятна — следы измены». Допускает, что у нее, возможно, были и другие лю­бовники. Говорит, что в периоды ее отлучек испытывал злость, «не мог ни на что переключиться», в ярости резал ее вещи, по ее приходу подчас избивал ее. В последнее время плохо справлялся с работой, мысли все время были заняты вопроса­ми: «Где она? Куда опять ушла?», в результате чего раньше уходил, а после поджога и вовсе перестал выходить на работу. Объясняет убийство тем, что не хотел, чтобы его жена, к которой он был так привязан, «могла достаться кому-то другому». При экспериментально-психологическом исследовании отмечались некоторая недоста­точность процесса абстрагирования, затрудненность оперирования условным смыс­лом. Для личности оказались характерны напряженность, недостаточность интел­лектуального и волевого контроля, что может обусловливать импульсивность, не­продуманность действий, эгоцентричность, склонность к фиксации на отрицатель­ных переживаниях, деструктивность личностной структуры.

Сексологическое исследование. Будучи взрослым, однажды узнал от матери, что, когда он был совсем маленьким (возраст уточнить не может), его как-то в наказа­ние переодели в одежду девочки. По характеру был задиристым, вспыльчивым, часто дрался. В возрасте 12—13 лет по примеру сверстников «приставал» к понра­вившейся девочке — дергал за волосы, отнимал портфель и пр. Однако привязан­ности ни к кому из сверстниц не испытывал, попыток знакомства и сближения не предпринимал. Мастурбация с 12—13 лет, до 15 лет не сопровождалась семяизвер­жением, но оргастические ощущения были достаточно выражены. Первая эякуля­ция в 15 лет при мастурбации. В 13 лет по предложению старшего по возрасту друга участвовал в попытке изнасилования женщины. В тот момент «хотелось попробо­вать», хотя тяги к близости с женщинами не было (нападение совершили на улице, полового акта не было из-за сопротивления потерпевшей). После этого против них было возбуждено уголовное дело: приятель испытуемого был осужден, а испытуе­мый направлен в спецПТУ. В возрасте 16 лет по примеру сверстников, «чтобы не выделяться», впервые вступил в половую связь со случайной женщиной. В период осуждения мастурбировал примерно 1—2 раза в неделю, представляя себе при этом обнаженных женщин. Гомосексуальные контакты категорически отрицает. Актив­ность в браке — первые несколько месяцев ежедневно, затем не чаще 1—2 раз в не­делю, так как жена категорически возражала против половой близости. По словам испытуемого, жена ему систематически изменяла и нередко отказывалась вступать с ним в половые связи, тогда он «заставлял ее силой», но якобы никогда не изби­вал. Продолжительность полового акта примерно 5—10 мин. Функциональных сек­суальных расстройств не отмечалось. Впервые мысли о переодевании в женскую одежду возникли около года назад, когда в семье начались скандалы. Во время актов мастурбации (не чаще 1—2 раз в неделю) представлял себя переодетым в жен­ское белье, что ускоряло примерно в 2 раза наступление семяизвержения (продол­жительность акта мастурбации уточнить затрудняется). Через 2-3 мес, когда кон­фликты с женой участились и встал вопрос о разводе, купил себе женское белье и впервые надел его (дома, когда никого не было), мастурбировал. Надев женскую одежду, сразу ощутил «облегчение на душе», улучшилось настроение. Эпизоды переодевания участились в период наиболее ожесточенных семейных конфликтов до 2—3 раз в неделю; перед тем, как переодеться, испытывал ярость, злость, хоте­лось сделать жене «что-то плохое». Когда жена впервые случайно увидела его в женском белье, начала смеяться над ним, высказывала оскорбления, а он испыты­вал сильный стыд и обиду. Решил больше не делать подобных вещей, однако, когда мысли об этом появлялись вновь, было очень трудно удержаться, так как они ста­новились «неотвязными», нарастали злоба и раздражение против жены, появлялась тоска. Считал, что это с ним происходит по ее вине. Иногда удавалось отвлечься от этих мыслей с помощью каких-либо занятий (собирал и разбирал радиоприемни­ки), но после очередной ссоры, которую затевала жена, это желание возобновля­лось с новой силой. Будучи переодетым в женское белье, обычно мастурбировал, однако, если в это время находился в состоянии алкогольного опьянения, «вспоми­нал все обиды и оскорбления со стороны жены» и силой заставлял ее вступать в ин­тимную близость. Якобы после убийства жены и до настоящего времени желание переодеться в женское белье больше не возникает.

Заключение: сложная асинхрония полового развития с задержкой формирова­ния соматической базы сексуальности и деформированным психосексуальным раз­витием с редукцией эротической и сексуальной стадий; эпизод транзиторного обсессивно-компульсивного трансвестизма (фетишистского и трансролевого типов) в рамках регрессивного поведения при психогенной декомпенсации с преобладанием дистимических аффективных реакций и сверхценных идей ревности; не исключено формирование сексуального садизма.

Вообще взаимосвязь между парафилиями как расстройствами сексуального предпочтения и расстройствами половой идентичности (РПИ) представ­ляется достаточно тесной. Высказывается мнение, что при трансвестизме возможны различные типы РПИ [Levine S., 1993], делаются попытки раз­личить разные виды РПИ при трансвестизме и при транссексуализме — по времени начала и выраженности [Doom С, Poortinga J., Verschoor A., 1994]; при фетишизме и агрессивном сексуальном поведении [Reinelt Т., 1989]. 3. Старович (1995), описывая «комплекс нарушения идентифика­ции с полом», считает, что и такие виды парафильного поведения как педофилия, эксгибиционизм и фетишизм являются всего лишь одним из симптомов этого расстройства и носят защитный характер. Обсужда­ются особенности РПИ, в частности, встречающиеся у насильников [Groth A.N., 1977; Heilbrun A., 1981, и др.]. Описаны нарушения физичес­кого «Я» при парафилиях — у фетишистов они выражены в большей сте­пени, чем у агрессивных лиц [Reinelt Т., 1989]. Б.Л. Гульман (1994) вы­явил у подавляющего числа сексуальных насильников нарушение полоролевого поведения. Автор выделил разные варианты полоролевой девиа­ции: гиперроль (гипермаскулинность) и полоролевую трансформацию (фемининность). По данным А.А. Кочаряна (1996), на самооценочном уровне насильники не отличаются от нормативной выборки, а на «гено-биологическом» (в рамках парадигмы теста Сонди) — они более фемининны и менее маскулинны.

Существуют и другие данные, указывающие на недостаточность у са­дистов именно полоролевых качеств (маскулинных характеристик), причем на всех уровнях личности — от самосознания до поведения. Одним из пер­вых на это обратил внимание R. Brittain (1970), который подчеркнул «жено­подобный оттенок» личности сексуальных убийц. Он представил ставший уже классическим портрет серийного сексуального убийцы как интровер-тированного, робкого, тревожного и социально изолированного человека, слишком зависимого от матери, с которой у него складываются амбива­лентные отношения. Он чувствует себя ниже других мужчин, сексуально сдержан и неопытен, имеет сексуальные отклонения, чаще визионизм, фе­тишизм или трансвестизм, обладает богатыми садистическими фантазия­ми, реализация которых движется низким чувством самоуважения. Пра­вильность подобного описания подтверждалась неоднократно [Grubin D., 1992]. P. Volk и соавт. (1985) считают «изнеженность» одной из характер­ных черт личности насильников, которые в социальной среде занимают подчиненное положение. Для них свойственно постоянное ощущение соб­ственной неполноценности, что порождает полоролевую фрустрацию. Эле­менты же садизма в их действиях проявляются в целях самоутверждения в мужской половой роли. И наконец, наиболее определенно высказались R. Langevin и соавт. (1985), указавшие на характерное для большинства са­дистов нарушение половой идентичности, заключающееся в половой ин­дифферентности или фемининных тенденциях.

Нарушения стереотипа полоролевого поведения

Трансформация полоролевого поведения

Трансформация полоролевого поведения — формирование по­лоролевого поведения, свойственного другому полу, при правильном половом самосознании.

Этиология и патогенез. Одним из этиологических фак­торов трансформации полоролевого поведения, так же как и при транссексуализме, выступает нарушение половой дифференцировки структур мозга в пренатальном онтогенезе. Однако эти нарушения менее грубы, искажений полового самосознания не дают и обычно служат только фоном для основного патогенного фактора — влия­ния микросоциальной среды на этапе формирования полоролевого поведения. Полоролевая трансформация может выявиться не только при воспитании родителями в «другом поле», но и при нарушении половых ролей в семье (чрезмерно властная мать, играющая роль лидера, и подчиняемый отец) или в неполных семьях, когда мать воспитывает сына «по своему образу и подобию». У девочек изоля­ция от матери, недостаточная материнская любовь, отсутствие лас­ки в детстве приводят в последующем к несвойственным в норме женщинам агрессии и черствости, отсутствию материнского инстинк­та. Психические расстройства, отмечаемые в этих случаях, как и при других нарушениях психосексуального развития, способствуют искажению полоролевого поведения и утяжеляют клиническую кар­тину. Иногда полоролевая трансформация обусловлена только пси­хическим заболеванием и в тяжелых случаях носит характер бреда полового метаморфоза.

Клиническая картина. Поведенческие нарушения очень схожи с клинической картиной транссексуализма, и только ощуще­ние принадлежности к другому полу при транссексуализме позво­ляет отличить его «краевые» варианты от трансформации полоро­левого поведения. Полоролевые нарушения начинают проявляться на этапе ролевых игр, когда девочки охотно играют в войну, ма­шины, «паровозики», дерутся на равных с мальчиками. Других девочек они не замечают, снисходят до игры с ними только в роли «отца», «жениха», «брата» и охотно надевают одежду мальчиков, но, как правило, не протестуют и против одежды девочек, хотя и чувствуют себя в ней несколько скованно, особенно в нарядной. Если они участвуют в художественной самодеятельности, то пред­почитают роли мальчиков или девочек-сорванцов, добиваются ус­пеха в тех видах спорта, которыми занимаются и мальчики. Маль­чики растут мягкими, ласковыми, послушными, аккуратными, иногда даже слащавыми; не дерутся, избегают конфликтов, предпочитают тихие игры с девочками, любят помогать дома по хозяйству; охотно занимаются музыкой, фигурным катанием, танцами, иногда увле­каются балетом. Ухаживают за младшими в семье, опекают ма­леньких во дворе, в школе. Такой мальчик — «идеальный ребенок», тот, на которого обычно не нарадуются воспитатели и который вы­зывает зависть других родителей.

В период формирования полового влечения у этих подростков обоих полов существует большая опасность возникновения гомосек­суального влечения. В подобных случаях к трансформированному поведению часто присоединяется стремление к переодеванию и но­шению одежды противоположного пола — трансвестизм, который представляет собой одно из проявлений выраженных полоролевых нарушений. Чаще наблюдается предпочтение интерсексуальной одежды: мужские брюки, джинсы у девочек и рюшечки, кружевные рубашки, яркая одежда у юношей. При трансформации полороле­вого поведения, несмотря на правильную аутоидентификацию, пе­реодевание и ношение одежды лиц другого пола выступают как стремление утвердиться в другой роли, не совпадающей с самосоз­нанием, и не носят сексуальной окраски, не вызывают полового возбуждения. Женщинам с трансформацией половой роли свойст­венно безразличное или негативное отношение к представительни­цам своего пола, нередко они не могут найти с женщинами общих интересов и даже тем для разговора. В их одежде преобладают строгие костюмы, сдержанные тона, короткая стрижка сочетается с отсутствием косметики, безразличием к украшениям. У этих жен­щин нет нарушения полового самосознания, они всегда ощущают себя женщинами, не стремятся перевоплотиться в мужчину, не сты­дятся своего тела. Однако общение только с противоположным полом на этапе формирования влечения, товарищеские отношения, изоляция в коллективе противоположного пола задерживают пси­хосексуальное развитие. Запаздывает, как правило, и половая осве­домленность. Нередко информация о взаимоотношениях полов, исходящая от сверстниц, воспринимается как грязь в связи с ее на­правленностью на товарищей. Первая влюбленность также прихо­дит поздно, нередко возникает при смене коллектива и направлена не на сверстников, а на более старших мужчин, которые не годятся в товарищи. Влюбленность часто останавливается на платониче­ской стадии и переход к эротическим проявлениям воспринимается как оскорбление. Первая непроизвольная реакция агрессивная и требуется немало времени для перехода на следующие стадии. Легче происходит адаптация со старшими мужчинами, так как в этом случае помогает возрастное подчинение. Даже при своевременном начале половой жизни сексуальность подавлена, преобладают муж­ской стереотип поведения, нетерпимость и агрессия к партнеру.

Свойственное женщинам умение приспосабливаться, оправдывать и прощать отсутствует. То, что привлекает в этих необычных жен­щинах в период знакомства и ухаживания, в браке создает нетер­пимую обстановку. В результате почти такие же, как при транс­сексуализме, временные браки расторгаются в осиовиом по иници­ативе пациенток.

Часть женщин с трансформированной половой ролью вообще не могут начать половую жизнь, несмотря на хорошую социальную адаптацию и отсутствие каких-либо выраженных странностей в поведении пне сексуальной сферы. Товарищеские, «братские» отно­шения с представителями противоположного пола, сложившиеся в раннем детстве и закрепившиеся в школьные годы, становятся стереотипом их поведения и тормозят сексуальность. На работе, как и в школе, мужчины-сослуживцы воспринимают такую жен­щину как «своего парня». С ней можно поделиться радостью влюб­ленности, «поплакаться» о трудностях семейной жизни, а порой и услышать трезвые соображения о том, как строить отношения с женой или новой знакомой.

Деловые отношения с мужчинами, мужской стиль поведения, неумение кокетничать, отсутствие женственности — качества, ко­торые женщины считают основной причиной того, что они остались «старыми девами». В отдельных случаях они немедленно прекра­щают дружбу даже с нравящимся человеком, как только он нару­шает «правила» и начинает ухаживать. Мужчин агрессивных, с мас­кулинным поведением они «ставят на место» при первой же попыт­ке перейти от товарищеских отношений к более близким, при попыт­ке обнять, тем более поцеловать. Встретив необычное поведение, непритворную агрессию, мужчины, уверенные в своей ошибке, уходят. Мягкие, феминизированные мужчины годами любят, под­держивают дружеские отношения. Имеются наблюдения, когда подобные пары, будучи вынужденными ночевать в одной постели, не могли уснуть всю ночь, но не сумели перешагнуть соответству­ющий рубеж.

В противоположность этому существуют варианты сочетания полоролевой трансформации с ранним началом половой жизни и беспорядочными кратковременными связями. Они начинаются в подростковом возрасте и обусловлены отсутствием барьера, тем, что короткие, «на равных» отношения со сверстниками восприни­маются правильно, а с мужчинами старшего возраста — как до­ступность, «самореклама». Даже при значительном сексуальном опыте н сексуальной распущенности девочки иногда продолжают для сверстников быть «своими парнями», а на сексуальную бли­зость идут с мужчинами значительно старше себя. У женщин с по­лоролевой трансформацией наряду с мужским стереотипом поведе­ния почти всегда выступают элементы садизма, о которых они обычно врачу не рассказывают, так как стремятся представить себя в несколько приукрашенном виде. Если им не удается физи­чески мучить мужчин, то уж моральным унижениям они подвергают их систематически.

Социальная адаптация мужчин с трансформацией полоролево­го поведения проходит значительно легче, чем мужчин с транссек­суализмом, так как демонстративного стремления к переодеванию и желания сменить пол нет. Мягкость, конформность позволяют им найти свое место в кулинарном искусстве. Иногда полоролевые трансформации социально ничем не проявляются до тех пор, пока в мужском коллективе не находится один, с радостью выполняющий тягостную для остальных работу, готовый взять на себя ведение всего хозяйства. В семье такие мужчины прекрасно адаптируются, избавляя жену от домашних забот. Если жену и не устраивает пас­сивная роль мужа в сексуальной близости, то окружающие считают это блажью с ее стороны. Мужья терпеливо сносят обиды и униже­ния от жены для сохранения семьи, и такие семьи обычно не ра­спадаются. При трансформации роли у женщин семьи не столь стабильные, но самостоятельная, умная и решительная жена, ко­торая «полностью понимает мужскую психоло! ию», вызывает за­висть у окружающих мужчин (правда, до тех пор, пока они не по­пали сами в положение ее мужа).

Диагностика осуществляется на основании анамнестиче­ских данных, когда с детства трансформирована половая роль при правильном самосознании, и по объективным признакам поведения, не свойственным данному полу. Дифференциальная диагностика проводится с «краевыми» вариантами транссексуализма. Необхо­димо тщательное выявление форм, обусловленных психическими заболеваниями.

Лечение. В случаях семейной дисгармонии, обусловленных трансформацией полоролевого поведения у одного из супругов, возможна реконструктивная секс-терапия с акцентом на исправ­лении искажений этапа формирования полоролевого пове­дения.

Прогноз. Обычно мужчины с трансформацией полоролевого поведения хорошо адаптируются и социально, и сексуально. Прогностически неблагоприятны случаи выраженной трансформации половой роли у женщин, так как их маскулинное поведение не устраивает мужчин.

Гиперролевое поведение

Гиперролевое поведение характеризуется чрезмерной акценту­ацией некоторых особенностей половой роли.

Этнология и патогенез. В формировании гиперролевого поведения определенное значение имеет процесс половой дифференцировки структур мозга. Например, в экспериментах на жи­вотных установлены четкие половые различия в таких поведенче­ских актах, как агрессивность, двигательная активность, материн­ский инстинкт. Их выраженность определяется чувствительностью структур мозга (в основном гипоталамуса) к андрогенам или эстро­генам, которая в свою очередь зависит от половой дифференциации мозга в пренатальном периоде. Нарушения дифференциации мозга могут служить фоном, на котором формируется гиперролевое по­ведение. Однако гораздо большее значение имеют прививаемые нормы микросоциальной среды, в первую очередь повсеместно расп­ространенные высокие требования к маскулинному поведению, оце­ниваемому значительно выше, чем женское. Некоторым народам вследствие особенностей их социально-культурного развития свой­ственны еще более жесткие требования к подчиненному полороле­вому поведению женщин. Формированию гиперролевого поведения способствуют и психические особенности личности. Гипермаскулинному поведению более созвучны гипертимные, неустойчивые и в какой-то степени истероидные акцентуации и психопатии, а гипер- феминииному — инфантильно-зависимые, астеноневротические, пси­хастенические, сенситивные и, наконец, те же истероидные.

Становление садизма у мужчин и мазохизма у женщин, если они не выходят за рамки нормального поведения, т. е. представ­ляют типовые модели гиперролевого поведения, начинается на ран­них этапах онтогенеза. Отсутствие при этом тактильного и эмоци­онального контакта с матерью или другим ухаживающим за ребен­ком лицом, к которому в норме должна возникать первая привязан­ность, приводит к развитию у детей агрессивного поведения. В по­добных случаях элементы садизма, возникающие в раннем детстве, обычно выходят в последующем за рамки нормального поведения, и на их основе формируются сексуальные парафилии (перверсии). Даже скорригированная воспитанием агрессивность может вклю­чаться в структуру полового влечения в подростковом и юношеском возрасте, особенно тогда, когда нормальная реализация сексуаль­ного влечения затруднена и заменяется фантазированием. У этих детей возможен и другой вариант патогенеза парафилии, при ко­тором вследствие снижения порогов возбудимости или нарушений психики этап формирования полового влечения перемещается на более ранние сроки (психогенный вариант преждевременного пси­хосексуального развития), и половое влечение «сплавляется» с аг­рессивным, садистическим поведением. Сходны с этим и механизмы формирования патологических мазохистических перверсных тенден­ций и установок, но в их изначальной основе лежит не отсутствие контакта с матерью, а наоборот, гиперопека, заласканность и т. д. Формирование патологических садистических тенденций и устано­вок в значительной мере облегчается при эпилептоидных, неустой­чивых, шизоидных и органических психопатиях или эндогенном процессе. Мазохистические установки чаще сочетаются с шизоид­ными, астеноневротическими и психастеническими психопатиями или процессуальными изменениями личности.

Клиническая картина. Гипермаскулинное поведение проявляется в подчеркнуто мужском типе поведения, стремлении к получению сугубо «мужских» престижных профессий, занятиях чисто «мужскими» видами спорта. Характерно отношение к женщи­нам как к существам более низкого положения и пренебрежение ко всем видам «женского» труда. На этапе формирования полоро­левого поведения подобная гипермаскулинность выражается в по­вышенной агрессивности, стремлении к неформальному лидерству. В сексуальной жизни ярко выражено стремление к получению ор­гастической разрядки, полное игнорирование ласк и безразличие к неудовлетворенности женщины («генитальный тип» сексуального поведения мужчины). Для гипермаскулинного полоролевого пове­дения наряду с другими особенностями поведения характерны эле­менты сексуального садизма, но они не переходят границ крайних вариантов нормы и к патологии отношения не имеют. Элементы садизма проявляются принуждением к близости, грубым овладением женщиной с имитацией злобности, причинением боли, щипками, укусами. Еще нагляднее они выступают при страхе жен­щины, ее попытках уклониться. Обычно вполне достаточно только разыгрывания подобных сцен и действия носят символический ха­рактер. Ведущим является ощущение власти над партнершей, чув­ство господства над ней и в сочетании с ее подчиняемостью и пас­сивностью.

Как компенсаторное поведение гипермаскулинная роль неред­ко встречается у подростков, стремящихся утвердиться как в собственных глазах, так и в глазах сверстников. Такое поведение не всегда выглядит естественным, часто контрастируют возможно­сти и притязания подростка. Нарочитая агрессивность, грубость, готовность в любой момент вступить в драку, курение, алкоголи­зация и употребление наркотиков выступают лишь как средство утверждения в мужской роли. Характерно увлечение «мужскими» видами спорта, но не столько требующими силы и выносливости, сколько дающими возможность наносить телесные повреждения. Даже при недостатке физических данных и способностей к этим видам спорта подростки, исключенные из спортивных школ, про­должают заниматься каратэ, самбо, боксом и т. д. либо по само­учителям, либо в неорганизованных группах, проверяя время от времени изученные приемы на «практике». Наблюдается склонность к антисоциальным поступкам — от дерзких набегов на чужие сады до садистических избиений и даже убийств, совершаемых группами подростков. Стремление к лидерству в группе поддержи­вается не столько силой и уверенностью, сколько жестокостью. В этих случаях садизм не игровой, как при обычном гиперролевом поведении, и проявляется издевательством над животными, млад­шими детьми или более слабыми сверстниками. Отказ от любой работы по дому и пренебрежение к «женским» чертам характера трансформируются в циничное отношение к женщинам вообще и как к сексуальным партнерам в частности. Примитивно-стандарт­ный стереотип сексуального поведения сочетается с грубым при­нуждением к извращенным действиям, отказ от которых обычно приводит к избиению партнерши. В большинстве случаев подоб­ное поведение транзиторно и с возрастом сглаживается, но может приобрести патологические формы. Гиперролевое поведение как вариант компенсаторного часто проявляется и у транссексуалов, борющихся за признание своей принадлежности к другому полу. Мужчины с гиперролевым поведением крайне тяжело переживают снижение сексуальной функции. У них бывают невротические раз­вития с фиксацией на сексуальной неполноценности, даже при воз­растных физиологических сниженнях, упорство в стремлении вос­становить половую функцию до исходного уровня.

Патологическое гипермаскулинное поведение находит отражение в сексуальном садизме (активная алголагния, насильничество, эро­тический тиранизм), выходящем за рамки нормального поведения, и является половым извращением. Садизм выражается в получении удовлетворения только при унижении партнерши или жестоком об­ращении с ней. При крайних его проявлениях половое удовлетворе­ние наступает при нанесении жертве телесных повреждений или даже ее умерщвлении, причем максимальное возбуждение дости­гается при виде агонии. Встречаются и другие варианты садизма: активный флагеллантизм (удовольствие при бичевании других), копрофемия (желание произносить в присутствии лиц другого пола непристойные слова с целью вызвать смущение и стыд).

Гиперфемининное поведение характеризуется под­черкнутой пассивностью, подчиняемостью, полной самоотдачей, ма­теринским заботливым отношением не только к детям, но и ко всем окружающим, домовитостью. Повышенная конформность, умение приспособиться к любым особенностям и требованиям партнера, жить интересами другого и испытывать при этом высшую радость характерны для гиперфемининного поведения, классически опи­санного А. П. Чеховым в рассказе «Душечка». Женственность, кокетство, увлечение нарядами, украшениями, косметикой, подчас утрированные, также свойственны таким женщинам. Столь же пол­ная самоотдача происходит и в половой жизни. Все усилия и стремления направлены на удовлетворение мужчины, иногда во вред себе. Этих женщин не волнует отсутствие оргазма, его полностью замещает психологическое удовлетворение от того, что доставляет­ся радость любимому человеку. Если отсутствие оргазма и приводит женщину к врачу, то на первом плане стоит не жажда наслаждения, а страх, что мужчина не получит с ней полного удовлетворения. В сексологической литературе и в разговорах с подругами они пытаются узнать приемы, возбуждающие мужчину. В нормальном половом акте достаточно четко выступают и опре­деленные элементы мазохизма, в связи с чем гиперролевое пове­дение женщин обычно воспринимается как естественная женствен­ность и особого внимания не только окружающих, но и сексопа­тологов не привлекает.

Мазохистическне тенденции, выходящие за пределы нормаль­ного поведения, представляют собой патологическое гиперфемининное поведение (мазохизм, пассивная алголагния, страдальчество, пассивизм), которое проявляется в получении удовольствия при унижении и физических страданиях, доставляемых партнером, и выступает как половое извращение (перверсия). Без таких действий партнера удовлетворение может не наступить.

И у мужчин, и у женщин гиперролевое поведение обостряет ощущение, способствует более быстрому получению удовлетворе­ния в полном объеме. Гиперролевое поведение в сексуальных контактах может сочетаться как с гиперролевым, так и с обычным стилем поведения в остальных сферах жизни. Гиперролевое пове­дение при трансформации половой роли гораздо чаще ведет к патологическим гиперролевым установкам, т. е. к появлению пер- версных тенденций: у женщин — садизма, у мужчин — мазохизма.

Подобные явления наблюдаются при некоторых формах пси­хопатий (причинение себе боли ожогами, уколами, укусами). На этапе формирования психосексуальных ориентаций мазохистические желания включаются в структуру полового влечения. Встре­чаются также иные формы: пассивный флагеллантизм (удоволь­ствие от бичевания, сечения), пикацизм (стремление пачкаться мо­чой, калом, выделениями из половых органов партнера), копро- лагния (желание прикасаться к экскрементам партнера, пачкаться ими), уролагния (возбуждение наступает при обонянии запаха мочи партнера, ее питье), репифлерс (osphresiophilin — получение удо­вольствия от запаха партнера), сервилизм (пажизм — половое удов­летворение от роли слуги или пажа). Иногда тенденции садизма у женщин или мазохизма у мужчин, тормозящие сексуальность, остаются подспудными, до конца не осознанными и выявляются только при детальном изучении анамнеза. Так, несомненным про­явлением мазохизма являлось то, что у пациента 36 лет с отсут­ствием эякуляции в браке всегда наступало возбуждение при виде крупных, властных женщин, по отношению к которым от зани­мал подчиненное положение. Ночные поллюции происходили только при кошмарных сновидениях, когда за ним кто-то гнался с целью убить или на него наезжала машина, поезд и т. д.

Диагностика. Гиперролевое поведение обычно не является патологией и расценивается как крайний вариант нормы. Диагно­стика патологического гиперролевого поведения — садизма и мазо­хизма бывает затруднена в связи с недостаточной откровенностью больных, сознательно скрывающих перверсные тенденции. Для их выявления необходимо тщательно анализировать этапы станов­ления сексуальности, условия и ситуации возникновения первых оргазмов, побуждать подробно описывать эротические сновидения и при возможности получать объективные сведения от партнера.

Дифференциальная диагностика проводится между простым и патологическим гиперролевым поведением. Патологи­ческие установки (перверсии) необходимо дифференцировать от психических расстройств, которые обычно сочетаются с ними.

Лечение. Гиперролевое поведение, не выходящее за пределы нормы, лечения не требует. В случае несовпадения в сексуальной паре ролевых установок необходима их психотерапевтическая кор­рекция. Попытки изменить поведение партнера с гиперролевым стереотипом обычно неэффективны, и основные усилия следует на­правлять на адаптацию второго партнера. При некоторых перверсных тенденциях проводится терапия, повышающая пороги возбу­димости нервных структур, обеспечивающих оргазм и эякуляцию (рефлексотерапия и медикаментозная терапия), в сочетании с ле­чением психических нарушений. Лечение гиперролевых перверсий психотерапевтическое. Прогноз благоприятен при гиперролевом поведении, не вы­ходящем за пределы нормы. При патологическом гиперролевом по­ведении в виде садизма или мазохизма прогноз неблагоприятен, так как состояние имеет тенденцию к усложнению и прогрессиро­ванию. Осложненный психопатологическими нарушениями, садизм нередко приводит к социально опасным действиям.

Нарушения психосексуальных ориентаций

Нарушения психосексуальных ориентаций представляют собой искажения направленности полового влечения и форм его реализации, которые известны под названием половые извращения (сексуальные перверсии, парафилии). Термин «парафилия» (греч. para — около, мимо, вблизи + philia — любовь) был введен в американскую психиатрию Б. Карпманом в 1934 г. Основной смысл введения термина заключался в замене понятий «извращение», «перверсия», ставших скорее юридическими обозначениями, ориентирующимися прежде всего на констатацию противоречия девиантных форм сексуального поведения господствующим стереотипам культуры. Новый  термин должен был акцентировать внимание на биологических и медицинских аспектах отклонений полового влечения. Одно из первых определений патологического сексуального поведения принадлежит Р. Крафт-Эбингу, по мнению которого извращением — при существующей возможности естественного полового удовлетворения — необходимо считать всякое проявление полового инстинкта, не соответствующее целям природы, т.е. размножению. При этом, на протяжении 20 века предпринимались неоднократные попытки сформулировать дефиниции сексуальной нормы. Так, например, Гамбургским сексологическим институтом были предложены шесть критериев партнерской нормы: 1) различие пола; 2) зрелость; 3) взаимное согласие; 4) стремление к достижению обоюдного согласия; 5) отсутствие ущерба здоровью; 6) отсутствие ущерба другим людям. Позднее было введено понятие об индивидуальной норме, в котором акцентировались биологические аспекты. В соответствии с этими критериями нормальны такие виды сексуального поведения взрослого человека, которые: 1) по непреднамеренным причинам не исключают и не ограничивают возможность осуществления генитально-генитальных сношений, что могло бы привести к оплодотворению; 2) не характеризуются стойкой тенденцией к избеганию половых сношений. А.А. Ткаченко с соавторами определяет нормальное сексуальное поведение как поведение, соответствующее возрастным и полоролевым онтогенетическим закономерностям данной популяции, осуществляемое в результате свободного выбора и не ограничивающее в свободном выборе партнера.

Существует множество различных подходов к классификации парафилий. Однако все они до сих пор остаются несовершенными и условными, поскольку ориентированы прежде всего на противоречие поведения социальным нормам. Очевидным является то, что все предлагавшиеся на протяжении последних 100 лет классификации, отражая господствующие на тот или иной момент теоретические воззрения, заключали в себе одновременно попытку решения двух основных проблем: разграничения нормального и патологического сексуального поведения и объяснения его патогенетических механизмов. Между тем проблема классификации парафилии усложняется тем, что даже феноменологически однородные формы сексуальных девиаций могут представлять собой абсолютно различные сущности. С. Лем (1991) писал, что строить некую общую классификацию сексуальных отклонений, выводящую их все из одного источника, — занятие пустое. О каких бы извращениях ни шла речь — от гомосексуальности до самых мрачных проявлений фетишизма, — их источники принципиально гетерогенны по своему характеру.

В МКБ-10 для парафилий выделена отдельная рубрика F65. Расстройства сексуального предпочтения, в которой указаны общие диагностические критерии для данного расстройства:

G1. Индивидууму свойственны периодически возникающие интенсивные сексуальные влечения и фантазии, включающие необычные предметы или поступки.

G2. Индивидуум или поступает в соответствии с этими влечениями, или испытывает значительный дистресс из-за них.

G3. Это предпочтение наблюдается минимум 6 мес.

Г.С. Васильченко выделял истинные перверсии, перверсные тенденции и перверсные элементы. Истинными он считал только те нарушения, при которых искаженное половое влечение вытесняет и замещает нормальную половую жизнь. Истинные парафилии служат проявлением второй фазы формирования патологического влечения (научение и закрепление установки).  Перверсные (парафилические) тенденции являются проявлениями первой фазы (выработки установки), деформирующие либидо установки, проявляющиеся в мечтах и фантазиях, но по тем или иным причинам не реализуемые.  Перверсные (парафи­лические) элементы — легкие девиации полового влечения, свойственные нормальной сексуальности, играющие роль дополнительных, второстепенных аксессуаров и не являющиеся патологией.

Существует ряд теорий возникновения перверсий: генетическая, эндокринная, неврогенная, нейроэндокринная, конвенциональная (условнорефлекторная), психоаналитическая и др. Каждая из них, за исключением психоаналитической, объясняет искажения направленности полового влечения нарушениями определенного этапа психосексуального развития. Деление парафилий на врожденные и приобретенные чисто условное, поскольку психосексуальные ориентации формируются в процессе постнатального онтогенеза и определяются тесным взаимодействием социально-психологических факторов и патологически измененной почвы, которая нередко деформируется в пренатальном периоде.

Дизонтогенетическая концепция, сформулированная во Всесоюзном научно-методическом центре по вопросам сексопатологии, рассматривает перверсии как результат нарушений индивидуального психосексуального развития в постнатальном онтогенезе и объединяет элементы ряда указанных выше теорий. Очевидно, парафилии формируются вследствие гипертрофии и закрепления отдельных проявлений психосексуального развития, свойственных его ранним этапам. Это не просто реликтовые, а претерпевшие изменения в процессе онтогенеза и включившиеся в половое вле­чение незрелые формы поведения детского и подросткового воз­раста. Фоном, способствующим становлению перверсий и опреде­ляющим их выраженность, а в ряде случаев и клиническую кар­тину, служат различные варианты психосексуального дизонтогенеза, которые заключаются в нарушениях сроков и темпов станов­ления сексуальности и в искажениях полоролевого пове­дения.

В зависимости от фона можно выделить несколько групп пер­версий.

1) Транзиторные, заместительные парафилии наблюдаются при невозможности адекватно реализовать половое влечение (пе­риод юношеской гиперсексуальности, длительная изоляция в одно­полых коллективах, сексуальные расстройства и т. д.). Они обычно сочетаются с нормальным психосексуальным развитием, и при пер­вой же возможности половая жизнь направляется в нормальное русло. Длительно существующие заместительные перверсии могут перерастать в истинные. Таков механизм формирования парафилий при возрастной инволюции и сексуальных расстройствах.

2) Перверсии, формирующиеся на фоне задержки психосексуального развития. Механизмы их становления могут иметь несколь­ко вариантов.

— Свойственные ранним этапам развития сексуальные прояв­ления существуют более длительное время, усложняются, обра­стают новыми, часто вычурными, элементами, а на этапе формиро­вания психосексуальных ориентаций (в период гормональной перестройки) стойко фиксируются, становятся патологическими и замещают нормальное половое влечение.

— Задержка психосексуального развития на ранних этапах может выразиться в смещении сексуальных проявлений детского возраста на более поздний срок, когда они совпадают с форми­рованием либидо и «сплавляются» с ним, искажая влечение. На­пример, перемещение связанного с полом любопытства и обуслов­ленных им изучения и демонстрации половых органов на этап формирования психосексуальных ориентаций.

— В связи с особенностями детского возраста сексуальные проявления ранних этапов могут оставлять наиболее яркие впе­чатления, особенно при подкреплении сильными эмоциями (страх, стыд и т. д.), а затем часто вспоминаться. На этапе формирования полового влечения, когда его реализация невозможна вследствие некоммуннкативности, отсутствия адекватных объектов (однополые изолированные коллективы, чрезмерно строгая регламентация половой жизни и т. д.) или в связи с сексуальными расстройствами, эти воспоминания все чаще и чаще всплывают в фантазиях и меч­тах и в конечном итоге «сплавляются» с либидо и перерастают в перверсные тенденции.

При ретардациях психосексуального развития формирование перверсий длится многие годы, их становление обычно задерживает­ся на фазе выработки установки. Они поверхностные, не затраги­вают ядро личности, долго не реализуются. В одних случаях пара­филии существуют в форме только тенденции и элементов, в других — они становятся истинными, хотя и остаются факультативными, сочетаясь с нормальным либидо.

3) Перверсии, формирующиеся на фоне преждевременного психосексуального развития. В этих случаях формирование психосексуальных ориентаций перемещается на более ранние возрастные периоды (парапубертатный и препубертатный) и искажает сексуальные проявления, свойственные возрасту. Девиантные формы быстро включаются в структуру либидо, «сплавляются» с половой ролью и ядром личности и прочно закрепляются. У пациентов с ядерными психопатиями обнаруживается некоторая диссоциация между нерезко выраженным инфантилизмом и ранним появлением сексуальных интересов. Описанные явления представляют сложную асинхронию психосексуального развития, при которой сочетаются преждевременное становление сексуальности и ретардация соматического полового созревания. Такому типу формирования сексуальных перверсий свойственны полиморфизм, «динамическое равновесие» перверсных компонентов, стойкость в течение всей жизни с обострениями в пубертатном периоде и в периоде возрастной инволюции.

Наличие сексуальной девиации может по разному повлиять на человека. К. Имелинский считает, что существует четыре основных варианта приспособления личности человека к сексуальному отклонению, которые оказывают значимое влияние на его существование. 1) Признание. Это –  принятие личностью своих сексуальных особенностей, снижающее до минимума возможность возникновения внутренних конфликтов и невротических расстройств. Чаще этот вариант наблюдается при таких девиациях, которые могут быть приемлемы партнёром (садомазохистские наклонности, трансвестизм, фетишизм). 2) Согласие. Частичное примирение человека с девиацией. Согласие характеризуется противоречивым отношением человека к своим сексуальным особенностям. С одной стороны, он смиряется и принимает их, с другой – оценивает эти отличия, как предосудительные, недостойные. Девиация может проявляться только частично, например, только в фантазиях при мастурбации или половом акте с партнёром. Другой формой частичного примирения с девиантными склонностями является их удовлетворение только с определёнными партнёрами или в определённой среде (например, с проститутками), тогда как в других обстоятельствах не допускаются даже их отдельные проявления. Такая двойственность предполагает параллельное существование нормальной и девиантной сексуальности. Всегда существует угроза нарушения этого равновесия, которое может проявиться учащением и усилением отклонений в сексуальном поведении, а также проблемами с потенцией в супружестве, когда девиантные фантазии перестают оказывать стимулирующий эффект при нормативном половом акте. 3) Защита. Если преобладает отвержение личностью девиации возникает внутрипсихический конфликт, который тем острее, чем сильнее аномальное половое влечение и моральное противодействие ему. Так как полностью подавить влечение обычно не удаётся, отклоняющаяся сексуальность переживается, как нечто чуждое личности, противопоставляется всем остальным чертам характера и поведению человека. Поэтому можно встретить садистские наклонности в сексе у человека известного своим добродушием и мягкостью, а эксгибиционистские тенденции у робкого, стыдливого мужчины. Попытки защиты от сексуальной девиации в крайних случаях могут выражаться самоубийством. Подобное трагическое решение проблемы отмечается у людей высоконравственных или верующих, которые не в состоянии примирить свои идеалы и порочное с их точки зрения половое влечение. 4) Вытеснение. Это полное подавление девиации, вытеснение её  в бессознательную часть психики. Полное подавление девиантных склонностей достигается за счёт переключения их в несексуальную социальную активность человека, которая субъективно не осознаётся, как сексуальная. Примером могут послужить дисциплинарные наказания с целью воспитания, которые могут быть мотивированы неосознаваемыми садистскими наклонностями.

Также К. Имелинский выделил два специфических признака парафилий: 1) навязчивое (принудительное) желание реализовывать только перверсные формы сексуальной активности и нарушения в создании тесного партнёрского союза; 2) отсутствие жажды наслаждения от близости с половым партнёром и подмена её стремлением к наслаждению от выполнения определённых действий сексуального характера. Парафилии, по его мнению, исключают глубокие партнерские связи, поскольку роль партнёра сводится к функции обезличенного стимула, сексуального раздражителя, запускающего механизмы удовлетворения аномального полового влечения в типичных для каждого больного ситуациях. Сексуальные контакты лиц, страдающих парафилиями, характеризуются анонимностью и проявлениями промискуитета.

А. А. Ткаченко, обобщая многочисленные исследования, выделяет целый ряд специфических особенностей в сексуальных предпочтениях лиц с парафилиями (в той или иной степени многие из них присущи всей девиантной сексуальности). Партнёр для парафильных актов  подбирается по наличию каких-то чисто внешних сексуально возбуждающих символов (в каждом случае сугубо индивидуальных), а его собственные чувства и желания игнорируются. Формальными критериями выбора объекта для парафильных реализаций являются определенный возраст или тип телосложения, особенности одежды, цвет волос, обильная косметика и др. У лиц с парафилиями садомазохистского круга часто отмечается сексуальное возбуждение при виде крови – своей или чужой. Причём они утверждают, что с детства плохо переносили кровь, каждый раз ощущая непонятную взвинченность или слабость. Похожее действие оказывает чёрный цвет, например, сексуальное поведение запускается при виде чёрных колготок или лосин. Известно, что чёрная кожа широко используется в садомазохистских практиках. В других случаях сексуальное возбуждение может наступать при виде льющейся мочи, звонком детском смехе. В качестве стимула, запускающего аномальное сексуальное поведение, могут выступать запахи. Например, запах духов и алкоголя, исходивший от жертвы, порождал неумолимое желание совершить изнасилование, а затем нанести ей множество ударов ножом. В большинстве случаев лица с парафилиями склонны к стереотипному, клишированному сценарию поведения, что проявляется в тенденции каждый раз проводить одни и те же сексуальные действия (однообразное ощупывание половых органов, фелляция, особые ритуалы, предваряющие или даже замещающие коитус) в строго определённой окружающей обстановке (парк, кабина лифта и др.). При этом осуществление стереотипа в полном объёме, равно как и степень наслаждения, во многом зависят от желаемой эмоциональной и поведенческой реакции партнёра, порой весьма жёстко обусловленной (испуг, стыд, оцепенение либо сопротивление насильнику). Сексуальные действия лиц, страдающих парафилиями, часто приобретают самоценный характер, в результате чего процесс исполнения вынашиваемого замысла (начиная с поиска объекта), оказывается важнее и приносит большее наслаждение, чем его логическое завершение. Поэтому не являются редкостью отсутствие эякуляции и оргазма, несмотря на выполнение субъектом достаточно сложного и длительного ритуала, связанного с реализацией аномального полового влечения. Прослеживается своеобразный возврат на более ранние этапы индивидуального развития. Примером является типичное поведение педофила с разглядыванием и ощупыванием половых органов ребёнка: при нормальном психосексуальном развитии такие действия свойственны детям 2 – 4 лет. Манипуляции с жертвами и трупами, их расчленение сходны с играми ребёнка, когда он с любопытством разбирает игрушки. У парафиликов нарушено осознавание себя (субъекта), мотивов своего поведения и окружающей реальности, частью которой является объект их вожделения. Поэтому  для них свойственно ощущение непроизвольности или насильственности собственных сексуальных переживаний, отчуждение себя от своих действий и искажение самосознания вплоть до отождествления себя с женщиной (в ощущениях, эмоциях, мышлении) в ситуации полового контакта. Истинные парафилии являются для субъекта практически единственным источником полового удовлетворения (обычный половой акт если и возможен, то всё равно не дает необходимых ему ощущений и полной сексуальной разрядки). Часть из них имеет тенденцию к прогрессированию (учащению и расширению круга перверсных сексуальных действий, постепенному подчинению всей жизни человека удовлетворению аномального полового влечения) – прогрессирующие формы парафилий. Так, единичные акты эксгибиционизма могут постепенно учащаться и в наиболее тяжёлых случаях поиск возможностей для совершения эксгибиционистских актов становится смыслом существования человека с данной перверсией и вытесняет все остальные интересы, грубо нарушая социальные связи. Нарастание частоты перверсных действий нередко сочетается со снижением остроты сексуальных переживаний и одновременным усилением раздражительности, ощущения пустоты, чувства неудовлетворённости, что, в свою очередь, побуждает человека всё  чаще прибегать к перверсным реализациям, приносящим хотя бы временное облегчение. Сексуальные переживания приобретают характер неодолимой болезненнойпривычки, постепенно нарастает социальная неприспособленность, изоляция от окружающего мира. Такие лица  могут ощущать свою ущербность, внутреннее раздвоение переживаний, после снятия сексуального напряжения у них нередко появляется чувство отвращения к себе.        Импульсивные формы парафилий проявляются периодическим нарастанием желания патологической сексуальной активности в промежутках между периодами нормального полового поведения. Такой человек временами начинает испытывать сильное беспокойство на фоне усиления сексуального напряжения, которое требует разрядки, достигаемой путём совершения парафильного акта. Больные, страдающие импульсивными формами парафилий, в социальном плане лучше адаптированы, часто имеют семью, не привлекают к себе особого внимания и после совершения насильственных действий сексуального характера долгое время не попадают в поле зрения правоохранительных органов. В связи с высокой вероятностью повторения парафильных реализаций они представляют наибольшую социальную опасность.

Психологические механизмы аномальной сексуальности разнообразны. Считается, что существенная роль в её развитии принадлежит нарушениям половой идентичности, т. е. осознанной половой принадлежности индивида, с которой соотносятся прочие свойства его самосознания. Результаты исследований свидетельствуют о большей выраженности фемининных психологических черт при парафилиях, а у подавляющего числа сексуальных насильников имеются нарушения полоролевого поведения. Лицам с парафилиями свойственны нарушения эмпатии, т. е. способности идентифицировать и понимать чувства и эмоциональные реакции других людей. Следствием этого является развитие неконтролируемых влечений, в русле которых другой человек может восприниматься как обезличенное средство для удовлетворения собственных половых потребностей. Дефицит эмпатии приводит к тому, что выражение жертвой боли, страха и других сильных отрицательных эмоций, вызывает чувство удовольствия, сексуального возбуждения или гнева, облегчая выполнение парафильного акта, даже если он носит криминальный характер. Снижение способности к сопереживанию сочетается с затруднениями в общении с другими людьми, трудностью в принятии новых форм поведения, настойчивом следовании строгим ритуалам половых контактов,  возникновением тревоги и страха при малейшем отступлении от выработанного поведенческого стереотипа. Характерной  особенностью парафилий  является регресс к детскому игровому поведению, которое отчётливо прослеживается в сексуальных действиях больных. Причём такие его элементы, как отсутствие регуляции поведения общественными нормами, «зачарованность» выполняемыми действиями с исчезновением к ним критики, потеря ощущения собственной индивидуальности и утрата границы между воображаемым миром и социальной действительностью позволяют говорить о наличии у лиц, страдающих парафилиями, патологического (аутистического) игрового поведения. Аномальной сексуальности также свойственны «изменения» объекта сексуального влечения (доведение его до определённого эмоционального состояния, например, испуга и удивления при эксгибиционизме) либо «избегание» нормативного объекта и поиск нового ненормативного объекта с определёнными характеристиками (полоролевая и личностная незрелость ребёнка при педофилии). В целях преодоления внутреннего дискомфорта и оправдания своих поступков (при формах реализации связанных с грубым нарушением моральных и правовых норм) лица с парафилиями используют психологический механизм деперсонификации, т. е. обезличивание объекта патологического влечения и обесценивание собственных действий по отношению к нему. Это способствует реализации собственных агрессивных импульсов, позволяет преступить морально-этические барьеры, связанные со значимостью и ценностью другого человека как личности.  У части больных с парафилиями возникает внутренний конфликт между перверсной сексуальностью и общепринятыми нормами полового поведения, что приводит их к депрессии, попыткам самоубийства, злоупотреблению алкоголем и наркотиками, тяжёлым невротическим расстройствам. В других случаях аномальное половое влечение настолько тесно связано с деформированной личностью субьекта, что не вызывает у него серьезных душевных переживаний и чувства вины за содеянное даже после самого тяжкого сексуального насилия.

Клинические формы мы рассмотрим чуть позже.

Лечение нарушений психосексуальных ориентаций

Легкие девиации полового влечения и перверсные тенденции, реализация которых со взрослым партнером противоположного пола не причиняет вреда здоровью и приемлема для обоих партнеров, лечения не требуют. Роль специалиста сводится к психотерапевтической коррекции с целью максимальной адаптации обоих партнеров.

Методика лечения мужчин с перверсиями близка к методике лечения дебютантных сексуальных расстройств, так как причины формирования этих нарушений близки: искажения этапов психосексуального развития в результате трансформации полоролевого поведения, нарушений общения, аутизма. Психотерапевтическая работа с каждым пациентом должна быть длительной, непрерывной и строго индивидуализированной. Прежде всего следует преодолеть трудности коммуникации с потенциальными сексуальными партнерами. Совместно с пациентом необходимо не только определить объект поиска (основной критерий — индивидуальная привлекательность партнера с учетом особенностей влечения), но и отработать приемлемую для него модель поведения в процессе знакомства и платонического ухаживания. Переход к эротической стадии возможен только с партнером, не вызывающим неприязни, располагающим к приятному платоническому общению. Моделировать эротический контакт приходится с учетом всех индивидуальных особенностей влечения, избегая ситуаций контактов, тормозящих сексуальность и вызывающих негативную реакцию, с использованием нереализованных резервов влечения. Обнажение и стимуляция должны относится только к эрогенным зонам, которые не выходят за пределы влечения и, возможно, включались в фантазии или реализацию на предыдущих этапах. Фаллографическое обследование мужчин с гомосексуальной направленностью влечения выявило постоянное сохранение у них элементов гетеросексуального влечения. При демонстрации обнаженных женщин даже без каких-либо признаков маскулинизации или инфантилизма со спины возбуждение наступало у большинства мужчин, уверенных в своем «чисто» гомосексуальном влечении. При удачном выборе партнера и методов эротической стимуляции пару удается адаптировать на петтинге, подкрепляя влечение оргазмом. Часть пациентов остается на этом уровне адаптации. Как правило, не следует торопиться и только после появления влечения к партнеру на фоне петтинга можно проводить эпизодические попытки интрафемораль- ного или вестибулярного коитуса в наиболее приемлемых для пациента позах. Адаптация на таком уровне может привести к созреванию влечения, переходу с эротической на сексуальную стадию и самостоятельному стремлению к интроитусу. Даже после начала половых актов с эякуляцией не следует забывать, что перверсные тенденции, как правило, остаются, сочетаясь с нормативным, сформированным в результате лечения, либидо. С целью профилактики рецидивов и импульсивиых действий в течение всей жизни пациентам следует избегать сексуальных фрустраций.

Более благоприятны перспективы терапии парафилий при правильном прохождении ранних этапов психосексуального развития, когда нарушения влечения, обусловленные социогенными факторами, возникают только на поздних стадиях третьего этапа. Поддаются терапии и нереализованные перверсии, когда перверсные тенденции задерживались на фазе установки любого этапа. Если половые извращения формируются на фоне ППР, то сексуальное влечение необходимо питаться переориентировать в период юношеской гиперсексуальности (период наибольшей пластичности). При «ядерпых» формах нарушений прогноз всегда сомнительный, но чем моложе пациент, чем ближе к периоду юношеской гиперсексуальности, тем больше надежды на положительный психотерапевтический эффект. Даже при наличии патологической реализации возможно существование незрелого, нереализованного, но правильного влечения При решении вопроса курабельности всегда следует учитывать и особенности личности, и мотивы обращения к сексопатологу. Если пациент искренне стремится избавиться от сексуального извращения и способен прилагать усилия к преодолению патологического влечения, следует пытаться помочь ему. При нежелании, отказе от поиска соответствующего партнера, при состоянии психики, не позволяющем адекватного выбора партнера, и психотерапевтической разистентности лечение у сексопатолога нецелесообразно. Если перверсии приводят к правонарушениям и социально опасным действиям, показана терапия у психиатра, повышающая пороги возбудимости нервных структур, обеспечивающих оргазм и эякуляцию. При психических нарушениях больные с перверсиями также лечатся у психиатров. Сексолог может только помочь лечащему врачу разобраться в структуре патологии влечения и прогнозировании его сексуального поведения в дальнейшем.

У женщины даже с грубыми нарушениями влечения социальной адаптации добиться легче: ради семьи и детей она нередко идет на близость без влечения. После психотерапевтической коррекции при адекватной стимуляции эрогенных зон женщины могут испытывать оргазм, хотя и не такой яркий, как при патологической реализации или мастурбации с фантазированием.

Прогноз при нарушениях психосексуальных ориентаций

При половых извращениях, сформированных на фоне преждевременного психосексуального развития, прогноз неблагоприятен. Пациенты с такими перверсиями спокойно относятся к своему патологическомую влечению и находят объекты для его реализации. Социально они хорошо адаптированы и нередко вступают в брак, которым обычно маскируют особенности своего либидо. Они под любым предлогом избегают половой жизни в браке, которая практически невозможна. У пациентов с подобными парафилиями чаще возникают конфликты с законом. За врачебной помощью они обращаются обычно только в исключительных случаях, чтобы избежать ответственности за правонарушения. Лечение, как правило, неэффективно. При перверсиях, становление которых происходит на фоне ретардации психосексуального развития, прогноз несколько лучше, а при активной установке на лечение и адекватной терапии — благоприятный.

Перверсные тенденции имеют несколько вариантов развития: либо они нарастают, реализуются и переходят в разряд истинных перверсий, либо постепенно затухают, либо сохраняются на одном уровне без реализации и деформируют сексуальное поведение. В первом случае прогноз менее благоприятный, в двух других есть перспектива нормализации сексуальной жизни. Парафилические элементы сексуальности одного партнера при нейтральном и благожелательном отношении второго не мешают реализации влечения и хорошей адаптации в сексуальной жизни, а при негативном отно­шении ведут к сексуальной дисгармонии и требуют коррекции и адаптации пары. Неудовлетворенность половой жизнью может стать причиной перерастания парафилических элементов в перверсные тенденции, а в последующем даже в истинные половые извращения.

Профилактика нарушений психосексуального развития

Медицинский аспект профилактики нарушений психосексуального развития включает следующие положения.

1. Предупреждение нарушений пренатального периода (профилактика стрессовых состояний у беременных, контроль за приемом ими лекарственных средств).
2. Ранняя диагностика и своевременное лечение психических расстройств, способствующих нарушениям коммуникации и психосексуального развития.
3. Выявление и медико-педагогическая коррекция искажений психосексуального развития на его ранних этапах.

Педагогический аспект профилактики предусматривает следующее.

1. Правильное полоролевое воспитание, которое должно быть направлено на ознакомление детей с половыми различиями, а не на проповедь «асексуальности» (одергивание, запугивание и наказание детей при первых же намеках на «сексуальные» проявления). Как правило, в дошкольных учреждениях основные коллективные игры («космонавты», «машинисты», «строители» и т. д.) проводят без учета пола детей, а в школах предпочитают феминное поведение у мальчиков и маскулинное у девочек. Любые проявления маскулинности у мальчиков подавляются, а компенсаторное гипермаскулинное поведение служит основанием для отнесения подростков в разряд «трудновоспитуемых». «Бесполое» воспитание школьников проявляется в том, что нередко девочки и мальчики на равных моют полы и поливают цветы, учатся шить, вязать, мастерить и т. д.
2. Научение общению со сверстниками (в том числе гетеросексуальному) целесообразно проводить в виде своеобразных практикумов по коммуникаций, имеющих определенную возрастную направленность. С каждым годом обучение должно усложняться, охватывать все новые аспекты взаимоотношений между людьми и прививать чувство любви и уважения к представителям противоположного пола.
3. Предупреждение растления и совращения детей и подростков (очень важно исключить доступ к порнографическим изданиям).

Профилактика нарушений психосексуального развития лишь тогда будет действенной, когда она получит не форму случайных «моральных» бесед с подростками об опасностях ранней половой жизни, а станет ежедневной и кропотливой работой по формированию с раннего детства навыков общения и соответствующего полу поведения.

Нарушения психосексуальных ориентаций по способу реализации

F65.2. Эксгибиционизм — влечение к обнажению половых органов перед представителями того или иного пола; встречается, как правило, у мужчин. Периодическая или постоянная наклонность к неожиданной демонстрации собственных половых органов незнакомым людям (обычно лицам противоположного пола) в общественных местах без предложения или намерений более близкого контакта. Обычно, хотя и не всегда, во время демонстрации возникает половое возбуждение, которое часто сопровождается мастурбацией. Указывается также, что эта наклонность может проявляться только в периоды эмоционального стресса или кризиса, перемежаясь длительными периодами без подобного поведения. Этиология и патогенез. Эксгибиционизм в зачаточной форме как возрастную норму можно обнаружить у детей в обнажении и разглядывании друг у друга половых органов. Попытки обнажения отмечены у 5% детей моложе 7 лет, единичные случаи — у детей 7—11 лет, а среди подростков к этому склонны 1% мальчиков и 1 % девочек. Отмечена зависимость частоты явлений эксгибиционизма в детских учреждениях от психопатологической и соматической отягощенности детей. У соматически больных и ослабленных детей обнажение встречается редко, у соматически здоровых наблюдается чаще, но максимума достигает у психически больных детей. В детском возрасте в норме демонстрация половых органов сексуальным возбуждением не сопровождается. При снижении порогов возбудимости и нарушении сроков психосексуального развития, чаще всего обусловленных психическими заболеваниями, демонстрация половых органов сопровождается вначале половым возбуждением, а затем подкрепляется оргазмом. Одним из механизмов возникновения эксгибиционизма в пубертатном возрасте может быть внезапное появление взрослых во время мастурбации. Страх, стыд резко усиливают высокое половое возбуждение, в связи с чем наступает необычно яркий оргазм. В последующем для получения ярких ощущений пациенты ищут повторения подобных ситуаций, а долго практикуемые акты эксгибиционизма закрепляют патологическое влечение. Эксгибиционистами часто бывают «витально-суженные» натуры, с неудовлетворенной потребностью в любви и неспособные найти удовлетворение в самих себе Для них эксгибиционирование служит поиском контакта или аутистической формой самоутверждения. Клиническая картина. Эксгибиционизм проявляется в демонстрации обнаженных половых органов, эрегированного полового члена. Особо важное значение при этом имеет испуг женщин, и эксгибиционисты стремятся появиться внезапно — из-за кустов, в проеме окна, в подъезде дома. Некоторые эксгибиционисты вечерами, надев плащ или пальто и обнажив половые органы, прячутся в тени возле пустынных остановок городского транспорта, электропоездов, а затем, внезапно появляясь в свете фонарей, распахивают одежду Иногда случаи эксгибиционизма наблюдаются и в общественном транспорте в позднее время. Выбрав место, с которого он виден только одной женщине, эксгибиционист демонстрирует ей обнаженные половые органы. Зная, что такое поведение уголовно наказуемо, эксгибиционисты принимают соответствующие меры. Возможно, именно в связи с безнаказанностью обнажение нередко совершается перед детьми. При сочетании эксгибиционизма с садизмом пациент максимальное удовлетворение получает от реакции страха и стыда у женщины (F65.21. Эксгибиционизм, садистический тип). При сплетении с мазохизмом, наоборот, у него преобладают собственные ощущения стыда и страха перед наказанием. Больной максимальное удовлетворение получает при агрессивной реакции жертвы (F65.22. Эксгибиционизм, мазохистический тип).

F65.3. Вуайеризм (скопофилия, миксоскопия, визионизм) — влечение к подглядыванию за половым актом или обнаженными представителями противоположного пола. К скопофилии следует отнести и сверхценное увлечение порнографическими изображениями, фильмами и т д. Периодическая или постоянная наклонность подсматривать за людьми в момент совершения ими сексуальных или других интимных действий, например раздевания. Отмечается, что это обычно приводит к половому возбуждению и мастурбации и осуществляется тайно от наблюдаемой особы, без желания обнаружить собственное присутствие и вступить в связь с лицом, за которым ведется наблюдение. Этиология и патогенез. Подглядывание за интимными отношениями встречается значительно чаще, чем обнажение, и нередко наблюдается у детей и подростков при нормальном психосексуальном развитии. Подобные явления встречаются у 25% детей дошкольного возраста, в возрасте 7—11 лет их частота возрастает у мальчиков до 33% и снижается у девочек до 6,2%, среди подростков — сокращается у мальчиков до 5,5% и у девочек до 0,3% Таким образом, явления визионизма, широко распространенные на ранних этапах психосексуального развитии, становятся исключением на этапе формирования психосексуальных ориентаций. В патогенезе будущей скопофилии явления детского визионизма играют важную роль. При нарушениях становления сексуальности, обусловленных расстройствами контактов со сверстниками и особенно с лицами противоположного пола, возможна длительная задержка на первой фазе (выработка установки) формирования сексуального либидо. В этих случаях фантазии насыщены пред ставленными интимной близости, обнаженных тел и т д. Подглядывание обычно сопровождается страхом быть застигнутым врасплох, это еще больше усиливает половое возбуждение и способствует получению яркого оргазма. Одним из вариантов возникновения визионизма может быть случайное присутствие при половом акте в детском (чаще в подростковом) возрасте, если это вызвало половое возбуждение и закрепилось в последующем как механизм условного рефлекса. Явления визионизма могут стойко зафиксироваться еще в детстве, но возможно замещение ими нормального полового влечения и на этапе формирования психосексуальных ориентаций. Клиническая картина. Элементы скопофилии нередко вкрапливаются в обычную сексуальность. Иногда они сочетаются с элементами нарциссизма, и тогда половые акты становятся несколько вычурными: пациенты могут довести половой акт до завершения, только наблюдая за собой в зеркало во время близости. Иногда пациенты вынуждены поддерживать половое возбуждение во время полового акта тем, что представляют себя наблюдателями происходящего. В противном случае возбуждение спадает и эрекция ослабевает. Порнографическая скопофилия как перверсный элемент обычной сексуальности выражается в рассматривании порнографических изданий перед коитусом, иначе он оказывается невозможным. Стремление к групповой активности, невозможность без этого добиться оргазма и эякуляции как проявление скопофилии встречается у мужчин и женщин. В случаях перверсии страдающие скопофилией могут долго ждать в кустах около пляжа, в туалетах, чтобы подсмотреть переодевание или увидеть обнаженные половые органы. Некоторые пациенты регулярно появляются под окнами гинекологических кабинетов, бродят ночью по городу и заглядывают в окна квартир. Скопофилия обычно сопровождается мастурбацией. Обращает на себя внимание незрелость полового влечения практически при всех нарушениях психосексуального развития. Происходит как бы «зависание» между эротической реализацией либидо и сексуальными фантазиями. Существуют такие варианты скопофилии, как триолизм (плюрализм — половые акты трех человек и более на глазах друг у друга), порнофилия.

F65.5. Садомазохизм.

Предпочтение сексуальной активности, включающей причинение боли, унижение или установление зависимости. Если индивидуум предпочитает быть подверженным такого рода стимуляции (является реципиентом) — это мазохизм; если же он предпочитает быть ее источником — садизм. Отмечено, что часто человек получает сексуальное удовлетворение как от садистической, так и от мазохистской активности.

Упомянуто, что слабые проявления садомазохистской стимуляции обычно применяются для усиления в остальном нормальной сексуальной активности. В связи с этим дается указание использовать эту категорию лишь в тех случаях, когда садомазохистская активность является основным источником сексуальной стимуляции или необходима для сексуального удовлетворения. С другой стороны, указывается на трудности отграничения сексуального садизма от проявлений в сексуальных ситуациях жестокости или гнева, не связанных с половым чувством. Поэтому диагноз может устанавливаться в тех случаях, когда насилие необходимо для эротического возбуждения.

Нарушения психосексуальных ориентаций по объекту

Нарциссизм (аутоэротизм, аутомоносексуализм, аутофилия, аутоэрастия) — направленность полового влечения на самого себя, влечение к любованию собственным телом (культ своего тела), сопровождающееся половым возбуждением. Нарциссизм как перверсия, замещающая другие формы сексуальной активности, и у мужчин, и у женщин встречается крайне редко. Он обычно выступает как эпизод в процессе формирования сексуальных перверсий. Мастурбация может расцениваться как проявление аутоэротизма только тогда, когда она сопровождает нарциссизм. Патологическая мастурбация, замещающая любые другие формы половой активности и рассматриваемая некоторыми авторами как аутоэротизм, таковой на самом деле не является, а представляет собой проявление задержки психосексуального развития. Этиология и патогенез. Наибольшее значение в становлении нарциссизма имеет изоляция от сверстников с раннего возраста, когда объектом изучения становится только собственное тело. Психопатологическая почва (например, истероидная психопатия) также может привести к формированию синдрома, обратного дисморфофобическому. Клиническая картина. Транзиторные элементы нарциссизма свойственны детскому возрасту, несколько ярче они выступают в пубертатном периоде. Нарциссизм проявляется в любовании собственным телом, половыми органами, рассматривании себя в зеркале, ласкании своего тела и даже фотографировании самою себя в обнаженном виде с последующим рассматриванием этих фотографий. Все проявления сопровождаются половым возбуждением и мастурбацией для получения оргастической разрядки. У мужчин возбуждение усиливается при виде себя с эрегированным половым членом. Элементы нарциссизма длительно сохраняются на фоне регулярной половой жизни, выполняя роль стимулятора полового возбуждения, что проявляется в необходимости видеть себя обнаженным (в зеркале или на фотографиях, слайдах). В отдельных случаях самосозерцание должно продолжаться для нарастания возбуждения во время коитуса.

F65.0. Фетишизм (идолизм, сексуальный символизм) — возведение в культ фетиша, символизирующего сексуального партнера, и половое влечение к нему, сопровождающееся сексуальным возбуждением. В качестве фетиша могут выступать предметы туалета (носовые платки, нижнее белье, одежда, обувь) или определенные части тела (ноги, волосы, молочные железы, половые органы и т. д.) Фетишизм встречается почти исключительно у мужчин. Значимость фетишей для индивида может варьировать — в некоторых случаях они служат просто для повышения сексуального возбуждения, достигаемого нормативным образом. В этих случаях, например, на партнера одевается какая-нибудь особая одежда. Диагностические указания содержат принцип, в соответствии с которым диагностика фетишизма осуществляется только в том случае, если фетиш является наиболее значительным источником сексуальной стимуляции или обязательным для удовлетворительного сексуального ответа. Отмечается, что фетишистские фантазии встречаются часто, однако они не могут считаться расстройством до тех пор, пока не приводят к ритуальным действиям, которые становятся столь непреодолимыми и неприемлемыми, что препятствуют осуществлению полового акта и вызывают страдания самого индивидуума.

F65.1. Фетишистский трансвестизм (трансвестистский фетишизм). Надевание одежды противоположного пола главным образом с целью достижения сексуального возбуждения и вызвать образ индивида противоположного пола. Указывается, что это расстройство необходимо дифференцировать от простого фетишизма. Основанием для их разграничения является то, что при фетишистском трансвестизме переодевание или использование предметов нацелено на преобразование собственной внешности с приданием ей черт, свойственных противоположному полу. Отмечается, что обычно надевается более одного предмета, часто — полный комплект одежды с дополнением ее париком и косметикой, при этом достигается ощущение принадлежности к другому полу. Этиология и патогенез. Влечение к определенным предметам, связанное с наслаждением, иногда наблюдается у детей дошкольного возраста. Фетишами у них могут становиться прежде всего нижнее белье, носовые платки любимых людей, резиновые игрушки. Фетишизм как перверсия отражает нарушения коммуникации с предпочитаемыми объектами влечения. В клинической картине фетишизма четко просматривается заместительный характер перверсии. Фетиш обычно символизирует и замещает либо конкретный объект любви, либо собирательный образ предпочитаемых объектов по принципу «часть вместо целого». Фетиш помогает усилить яркость фантазии и мечтаний, сделать их предметными и осязаемыми, добиться максимального полового возбуждения. Элементы фетишизма сопровождают как нормальную, так и патологическую сексуальность. Преодоление трудностей в приобретении фетиша (кража) уже доставляет определенное наслаждение. Половое удовлетворение достигается не просто получением желанного предмета, а путем его обоняния, осязания, прикладывания к половым органам, «укладывания» в постель в сочетании с мастурбацией. «Бельевой» фетишизм нередко сопровождается переодеванием в белье лиц противоположного пола, что представляет трансвестизм как один из вариантов фетишизма. Переодевание вызывает половое возбуждение, часто сочетается с мастурбацией, что позволяет отличить его от трансвестизма при трансформации полоролевых установок, который обнаруживается в виде стремления утвердить себя в роли противоположного пола и парафилией не является. Фетишисты чаще крадут белье с веревок во время его сушки, на пляжах и в других местах и лишь иногда покупают в магазинах. У каждого фетишиста имеются свои предпочтения. Фетишизация частей тела, если она не замещает нормальной половой жизни, представляет собой парафилические элементы. Однако части тела могут быть объектами влечения в рамках перверсии, которая нередко сочетается с другими парафилиями.

Зоофилия (скотоложество, содомия, бестиализм, бестиофилия) — половое влечение к животным и получение сексуального удовлетворения в контактах с ними. Этиология и патогенез. Среди дошкольников 34% детей ищут теплоты в отношениях с животными (собаки, кошки, хомяки, птицы). Даже тогда, когда они замещают контакты со сверстниками и восполняют недостаток внимания и ласк взрослых, «дружеские» отношения с животными еще не предвещают их перерастания в дальнейшем в парафилию, хотя некоторые формы детских игр с животными могут стать почвой для формирования патологического влечения. Зоофилия встречается преимущественно в животноводческих районах, особенно там, где строго караются добрачные связи, неверность женщин и юноши могут начать половую жизнь лишь после вступления в брак. В основном зоофилия наблюдается среди мужчин. По данным Л. Кинзи, 40—50% юношей в сельских местностях имели зоофилические контакты, причем в 17,2% случаев они завершались эякуляцией и оргазмом. Исследования, проведенные у нескольких поколений, позволили отмстить, что распространенность зоофилии среди мужчин снижается из поколения в поколение, а среди представителей одного поколения она нарастает в среднем от 4,31% в 15 лет до 20,9% в 25 лет, а затем частота контактов с животными снижается. Все это позволяет рассматривать зоофилию в большей части случаев как тран- зиторную, заместительную перверсию, обусловленную длительной изоляцией от представителей противоположного пола при доступном контакте с животными (например, среди пастухов, конюхов и др.). Хотя зоофилия может стойко зафиксироваться и полностью замещать нормальную половую жизнь, чаще этому подвержены интеллектуально ограниченные лица. Обычно у человека не возникает стойкого полового влечения к животному и контакт прекращается при возможности получения нормального полового удовлетворения.

Клиническая картина. Мужчинам в качестве объектов сексуального удовлетворения служат домашние животные: козы, овцы, ослицы, кобылы, коровы, но как казуистика встречаются случаи половых актов с домашней птицей (куры, гуси) и мелкими животными (кролики и т. д.), что обычно сопровождается проявлениями садизма. В большинстве случаев контакты мужчин с животными проходят в виде половых актов. Среди женщин зоофилия распространена значительно меньше и проводится чаще как куннн- лингусу с собаками и кошками. При длительной и более частой практике не исключена возможность закрепления зоофилии как тотальной перверсии.

Некрофилия — половое влечение к трупам и совершение с ними сексуальных действий. Встречается исключительно редко.

Этнология и патогенез. Оргазм у детей обоего пола нередко сочетается с аффектом страха и тревоги, ввиду чего первично нейтральное тревожное состояние (например, предстоящая классная работа) может вызвать оргазм. Для сексуального удовлетворения ребенок иногда сам приводит себя в состояние тревоги путем чтения страшных рассказов ияи вызывания в воображении соответствующих представлений. Определенное значение в происхождении этого состояния имеет не только запугивание детей кладбищами, трупами и покойниками, но и стремление большинства детей на определенном этапе развития к восприятию этих рассказов, «потребность в переживании ощущения страха». При резком снижении порогов возбудимости нервных структур, обеспечивающих эякуляцию и оргазм, у отдельных детей во время страшных рассказов и запугивания может наступить оргазм. Тематика рассказов, приведших к оргазму, может стать основой для патологического фантазирования (фантазиогенные эякуляции). Однако главную роль в формировании этой парафилии играет психопатологическая почва, именно она помогает решиться на реализацию патологического влечения и закрепить его. Несомненно, некрофилия чаще всего встречается у психически больных, в первую очередь с выраженным слабоумием или эндогенным процессом. У подростков с эндогенным процессом сексуальность определяемся чистыми, оторванными от действительности фантазиями с нримесыо извращении, хотя возможно формирование некрофилии и в рамках «ядерной» психопатии. Кроме того, в формировании некрофилии определенную роль играют садизм, проявляющийся в осквернении трупа и надругательстве над ним, или мазохизм, связанный с отвращением при контакте с трупом и страхом разоблачения.

Клиническая картина. Поиск объекта для совершения полового акта с трупом представляет определенные трудности. Некрофилы охотятся за трупами, пытаются проникнуть в дом, где есть покойник. Чтобы иметь свободный доступ к трупам, они нередко устраиваются работать в морги. Исключительно редко в поисках объекта удовлетворения некрофилы идут на убийство, после чего совершают половой акт с трупом жертвы. В этих случаях убийство не связано с удовлетворением садистических тенденций, а служит средством достижения поставленной целя.

Нарушения психосексуальных ориентаций по возрасту объекта

Педофилия — половое влечение к детям.

F65.4. Педофилия.

Постоянное или преобладающее сексуальное предпочтение детей, как правило, препубертатного или раннего пубертатного возраста. Указывается, что может существовать предпочтение определенного пола (девочки или мальчики), а могут быть привлекательны одновременно дети обоего пола.

Отмечается, что педофилия редко выявляется у женщин. Указывается, что социально осуждаемые контакты между взрослыми и половозрелыми лицами юношеского возраста, особенно однополыми, тем не менее не обязательно являются проявлениями педофилии. Точно также однократное действие, в особенности, если его субъект сам юношеского возраста, не свидетельствует о постоянной и доминирующей наклонности, необходимой для постановки диагноза. Обязательным для установления диагноза считается достижение субъектом по меньшей мере 16-летнего возраста и наличие 5-летней разницы с используемым объектом. Наряду с этим оговаривается, что данная диагностическая категория включает тех мужчин, которые, несмотря на предпочтение взрослых сексуальных партнеров, в силу постоянных фрустраций при установлении соответствующих контактов, привычно обращаются в качестве замены к педофильному объекту. Точно также диагноз педофилии может быть установлен в отношении мужчин, сексуально посягающих на собственных детей препубертатного возраста, в тех случаях, когда у них отмечается домогательство к другим детям.

Этиология и п а т о г е н е з. Основой для формирования педофилии служат ретардации психосексуального развития, нарушения коммуникации с лицами другого пола и нередко сексуальные расстройства, мешающие нормальной половой жизни. Явления педофилии чаще наблюдаются у подростков, у 30-летних и пожилых мужчин. Среди подростков основную часть составляют лица, которые в связи с ретардацией психосексуального и эмоционального развития не умеют иалаживать контакт со сверстницами и ухаживать за ними. В группе 30-летних преобладают женатые, но не сумевшие устроить спои сексуальные и социальные отношения и фрустрированные мужчины, которые получают половое удовлетворение в игре с девочками и не рискуют пойти на близость со взрослыми женщинами. Среди пожилых чаще всего встречаются лица одинокие и страдающие половыми расстройствами. Одинокие ищут в общении с девочками выхода из своего сиротливого положения, большинство из них также испытывает трудности в контактах с женщинами, а пожилые мужчины с половыми расстройствами используют это общение для стимуляции своей угасающей сексуальности. Аналогичны причины влечения к малолетним и при гомосексуализме как у мужчин, так и у женщин. Обычно педофильные парафилии направлены на детей родственников, друзей и знакомых или проявляются в тех случаях, когда ребенок и его совратитель знакомы по прогулкам. Нередко педофилия формируется на фоне ПСР, и тогда она бывает стойкой. При раннем становлении сексуальности детские игры прочно фиксируются в половом влечении и определяют его.

Клиническая картина. В случаях педофилии исключительно редко встречаются половые акты, так же как и изнасилования. Обычно все зиждется иа «добровольных» началах. Лишь подростки используют запугивания и угрозы. Растлевающие действия обычно включают в себя рассказы об интимных отношениях, демонстрацию порнографических изображений, осмотр и показ половых органов, ласки, поверхностный и глубокий петтинг, иногда орально-генитальные контакты, значительно реже дело доходит до генитального контакта, вестибулярного коитуса. В любом случае совращение приводит к преждевременному психосексуальному развитию ребенка, искажению его сексуальности и психики, а нередко и к парафилиям, навязанным совратителями. Педофильные тенденции, возникающие в пожилом возрасте на фоне снижения полового влечения, могут долго не реализовываться; формируются они обычно на фоне атеросклероза в сочетании с энцефалопатией. В некоторых случаях педофилия может сочетаться с садизмом, что представляет собой еще большую опасность.

Эфебофилия — половое влечение к лицам подросткового и юношеского возраста.

Этиология и патогенез. В формировании этого влечения, так же как и педофилии, трудности контактов со сверстниками играют не последнюю роль, хотя они выражены значительно меньше. Влечение к подросткам ближе всего к нормальной возрастной ориентации. Нередко эфебофилия развивается у лиц с половыми расстройствами, при этом к сексуальным контактам с подростками их побуждают неопытность юношей, незнание ими техники полового акта и вытекающая отсюда меньшая вероятность услышать осуждение своих сексуальных действий. Кроме того, юношеская гиперсексуальность лиц мужского пола обеспечивает им не только высокую половую активность, но и некоторую индифферентность к способам реализации половою влечения. Определенную часть эфебофилов прельщает неопытность подростков, и они охотно занимаются их «обучением». Истоки эфебофилии могут восходить к подростковому возрасту, особенно на фоне задержки психосексуального развития и при контактах, оставивших яркий след. В пожилом возрасте возникновение эфебофилии связано с угасающей сексуальностью и половыми расстройствами, когда контакты с подростками служат как бы стимуляторами.

Клиническая картина. Сексуальное поведение при эфебофилии мало отличается от обычного, однако можно отметить и некоторые особенности. В первую очередь это растление, схожее с таковым при педофилии, но более откровенное — беседы под видом полового просвещения, демонстрация порнографических изображений, фильмов, «случайное» оставление на видном месте порнографических рукописей и т. д. Лица с эфебофилией стремятся найти работу в коллективах подростков. Во многих случаях контакты с подростками вследствие их скрытности проходят незамеченными. Особенно просто, даже с чувством благодарности воспринимаются юношами-подростками проявления эфебофилии у женщин. Женщины добровольно берут на себя наставничество над подростком при первых его шагах в сексуальной жизни. Наибольшее наслаждение эфебофилы получают от неопытности своих подопечных, так как обучение стимулирует половое возбуждение. Иногда эфебофилия принимает выраженные патологические черты.

В более трудном положении находятся мужчины-эфебофилы, так как девушки менее легко вступают в половые отношения, чем юноши, и для их растления требуется больше времени. При хорошей адаптации и соблюдении социальных и морально-этических норм эфебофильные тенденции реализуются в выборе внешне инфантильных партнеров. При утрате со временем или в результате лечения признаков выраженного инфантилизма партнер теряет сексуальную привлекательность для эфсбофила.

Геронтофилия — половое влечение к лицам пожилого и старческого возраста.

Этиология и патогенез. В истоках геронтофилии лежит отношение ребенка к взрослому человеку как к идеалу, кумиру, образцу для подражания. Недостаток внимания к себе, нарушение связи с родителями, отсутствие заботы со стороны взрослых дети нередко пытаются компенсировать самостоятельно. В 26% случаев они с нежностью относятся к воспитателям детских дошкольных учреждений, прижимаются к ним, говорят им ласковые слова. В школьные годы первая влюбленность, особенно у девушек, нередко направлена на учителя, артиста и т. д. В генезе геронтофилии может играть роль стремление найти старшего друга, причем не столько сексуального партнера, сколько человека, который окружил бы заботой. Это иногда особенно четко выступает у инфантильных лиц, в первую очередь у девушек со слабым половым влечением.

Возможно формирование геронтофилии в результате растления и совращения детей и подростков пожилыми людьми. Первые сексуальные переживания, по тем или иным причинам связанные со взрослыми людьми, могут фиксироваться и в последующем определять направленность полового влечения. Влечение к пожилым мужчинам иногда возникает у молодых женщин в процессе поиска адекватного партнера, что связано с неудачами сексуальных контактов со сверстниками. На фоне психопатологической отягощенности геронтофилия формируется при расстройствах коммуникации и нередко сочетается с садистическими тенденциями, поскольку пожилые люди слабы и беззащитны, или мазохистиче- скими наклонностями — потребностью в безвольном подчинении, в унизительной связи со стариком.

Базовый материл для моей лекции студентам (2015)

Прежде всего, кратко напомню о стадиях психосексуального развититя. В парапубертатный период (от 1 года до 7 лет) осуществляется 1й этап психосексуального развития: формирование полового самосознания, который, как и все последующие этапы психосексуального развития включает в себя 2 фазы. 1я фаза — фаза выработки установки (усвоение информации, проигрывание в фантазиях) и 2я фаза – фаза изучения и реализации установки в процессе контактов с лицами противоположного пола. На 1й фазе формирования полового самосознания происходит осознание собственной половой принадлежности, на 2й — возникает любопытство, направленное на половые признаки. В препубертатный период (7—13 лет) осуществляется 2й этап психосексуального развития: формирование стереотипа полоролевого поведения. На 1й фазе он характеризуется выработкой полоролевых установок, на 2й научением полоролевому поведению в играх. В пубертатный период(12-18 лет) начинается и практически завершается 3й этап психосексуального развития: формирование психосексуальных ориентаций, который приводит к дифференциации объекта полового влечения с его индивидуальными особенностями (половой принадлежностью, типом внешности, телосложением, индивидуальным «рисунком» поведения и т. п.). Этап формирования психосексуальных ориентаций в свою очередь включает в себя 3 стадии, каждая из которых включает 2 описанных выше фазы. Первая стадия – формирование платонического либидо, включающая фазу фантазирования (обожание, платонические мечты и фантазии) и фазу реализации (ухаживание, платоническое общение). Вторая стадия – формирование эротического либидо, включающая фазу эротического фантазирования и эротической реализации через эротические ласки и игры. Третья стадия – формирование сексуального либидо, включающая фазу сексуального фантазирования и фазу реализации в виде начала половой жизни, чередования сексуальных эксцессов, периодов абстиненции и мастурбации.

Задержки (ретардации) психосексуального развития являются наиболее частыми клиническими вариантами нарушений психосексуального развития. Они заключаются в отставании сроков становления сексуальности от возраста ребенка. По этиологии и патогенезу можно выделить три варианта ретардации.

Соматогенные задержки — наиболее глубокие и трудно корригируемые нарушения, имеющие биологическую основу. Грубые нарушения эндокринной системы, как правило, приводят к асек­суальности, т. е. полному выпадению сексуальных компонентов в психическом развитии личности. Однако и при такой тяжелой форме патологии, как врожденный агонадизм, даже у мужчин (как казуистика) встречаются случаи сексуальной адаптации, но только при сочетании благоприятного протекания первых двух этапов становления сексуальности и врожденного снижения порогов возбудимости нервных структур, обеспечивающих эякуляцию и оргазм. В этих случаях в адекватной обстановке может про­изойти оргазм и тогда на III этапе окажутся закрепленными сексуальные проявления. В подобных случаях у мужчин нет эякуляции, но оргазм при адекватной стимуляции все же наступает (как и у женщин).

Психогенные задержки обусловлены нарушениями в становлении психики и могут наблюдаться при общем отставании психического развития или быть изолированными при своевременном созревании остальных ее компонентов. В подобных случаях соматическое, в том числе, и половое, созревание проходит правильно и соответствует возрастным нормам. По данным Г.С, Васильченко, среди обращавшихся за сексологической помощью психогенные задержки психосексуального развития наиболее часто обусловлены психопатией и патохарактерологическим развитием личности (в первую очередь астеническая и истерическая формы). Тормозящее влияние психопатии начинает сказываться уже на этапе формирования полоролевого поведения и максимально проявляется на самом ответственном этапе — при становлении психосексуальных ориентаций.

Свойственные астенической, психастенической и шизоидной психопатиям робость, застенчивость, обидчивость, впечатлительность, слабость побуждений ведут к нарушениям коммуникации у этих пациентов, а эмоциональная лабильность, яркое фантазиро­вание, слабость волевых задержек в сочетании с трудностями общения «помогают» формированию и закреплению заместительных и суррогатных форм сексуальной активности. По-иному протекает психосексуальное развитие при истероидных психопатиях: выражен­ная эмоциональная лабильность, яркое фантазирование, высокий уровень притязаний обусловливают формирование оторванных от реальности тенденций в первой фазе (выработка установки) всех этапов становления сексуальности. Попытки реализовать эти тенденции на второй фазе обусловливают конфликты — как внутренние, так и с объектами влечения. Метания от объекта к объекту, «непризнанность» нарушают контакты с членами группы, ведут к отгороженности и поискам признания в других группах и коллективах.

Если при психопатиях трудности коммуникации чаще выражены умеренно, то при рано начавшемся эндогенном процессе или постпроцессуальном развитии контакты нарушаются более грубо, вплоть до полной потери. Соответственно раньше и глубже деформируется становление сексуальности: могут выпадать не только фазы, но и целые стадии, этапы.

Социогенные ретардации психосексуального развития в большинстве случаев наблюдаются при гармоническом психофизи­ческом развитии и бывают вызваны неправильным половым воспи­танием педагогами и родителями, считающими все связанное с полом чем-то порочным и грязным и из лучших побуждений прививающими эти установки детям. Постоянный контроль за детьми, отбор для них «подходящих» товарищей и друзей и даже полная изоляция от сверстников, негативизм к любым проявлениям сексуальности ребенка и неадекватные воспитательные меры иска­жают этапы психосексуального развития и деформируют личность.

Задержки являются одним из вариантов асинхроний психо­сексуального развития — несвоевременного становления сексуаль­ности и в то же время разновидностью психического дизонтогенеза. Описанные выше ретардации представляют собой простые асинхронии, которые редко наблюдаются изолированно. Чаще встречаются сочетанные асинхронии, когда задержка сексуальности вызвана действием двух — трех факторов. Например, выраженная задержка психосексуального развития у шизоидного психопата, воспитывав­шегося в условиях гиперопеки, может сочетаться с умеренной соматической ретардацией пубертатного периода. Сложным асинхрониям свойственно совмещение ускоренного соматического, по­лового созревания с задержкой психосексуального развития или, наоборот, преждевременного становления сексуальности с сомати­ческой ретардацией пубертатного периода. Асинхронии отражают дисгармоничность полового созревания.

Клиническая картина. На первых двух этапах психо­сексуального развития ретардации не привлекают внимания. Любо­пытство, связанное с полом, и полоролевые игры либо меньше выражены, либо отсутствуют. Это сочетается с правильным станов­лением полового самосознания и формированием половой роли ребенка во всех остальных сферах общения. При таком варианте отсутствуют обе фазы I и II этапов психосексуального развития. Более мягкой бывает задержка при сохранности первой фазы, выработке установки. Однако и в том, и в другом случае выпадает важнейшая фаза — практическое обучение общению между полами. Задержки психосексуального развития на первых двух этапах не осознаются пациентами, а родителями и педагогами воспринимают­ся как показатели благополучного воспитания. Они становятся более заметными в пубертатном периоде.

В некоторых случаях полоролевые игры «в семью», «дочки-матери», свойственные детям 5—7 лет, вследствие нарушений коммуникации в этом возрасте переносятся на школьные годы. При смене коллектива (например, летом на даче) ребенок открывает для себя новую игру и увлеченно включается в нее с младшими детьми. «Недоигравшие» в свое время дети продолжают в одиночку или группами играть в куклы не только в младших классах, но в отдельных случаях и в старших. Однако игры эти качественно отличаются от «своевременных» игр дошкольного возраста, так как осведомленность к этому возрасту выше и гормональный уровень уже иной. Участвуют в таких играх обычно только девочки. Эти игры могут быть полезными, так как заполняют «брешь» в становлении сексуальности, формируют ролевые установ­ки. Однако совпадение игр с гормональной активностью может зафиксировать их как суррогатную форму реализации либидо и привести к гомосексуальной направленности полового влечения.

Значительный процент ретардации становления сексуальности приходится на этап формирования психосексуальных ориентаций. В этих случаях половое влечение задерживается на платонической или эротической стадии. Его реализация соответствует той стадии, на которой произошла задержка, а фантазии и мечты — следующей стадии. Задержки преимущественно на эротической стадии стано­вятся одним из наиболее важных звеньев патогенеза нарушений психосексуальных ориентаций. Влияние микросоциальной среды, в том числе и неправильное половое воспитание, приводят не только к социогенным ретардациям психосексуального развития, но и к нарушениям формирования психики ребенка и подростка в целом, к деформации личности.

Как правило, женщины больше, чем мужчины, страдают от «бдительности» воспитателей на всех этапах становления сек­суальности. Нередко среди обращающихся по поводу отсутствия полового влечения и даже отвращения к половой жизни встречаются женщины, которые в свое время крайне испугались первой мен­струации, так как о ней они ничего не знали, но о дефлорации с кровью и «позором на всю жизнь» инициативные «воспитатели» их успели предупредить.

Сочетанные задержки психосексуального развития показатель­ны при дебютантных формах сексуальных расстройств, задолго до которых обычно уже имеются нарушения платонической и эро­тической коммуникации (барьер общения) с представителями противоположного пола при отсутствии проблем общения с ними как с товарищами. Как правило, это результат нарушения и психо­сексуального развития (деформация или отсутствие фазы научения и закрепления установки эротической и даже платонической стадии формирования полового влечения). Если еще в школе трудности возникали при попытке заговорить с понравившейся девочкой (пациенты краснели, смущались, убегали или грубили), то, повзрослев, они подчас сталкиваются с «непреодолимыми» пробле­мами эротического и сексуального общения. Отсутствие практи­ческих навыков, которые они ие смогли получить в процессе становления сексуальности, не позволяет правильно провести платоническое общение с партнершей, гармонично перевести его в эротический контакт и завершить близостью. В результате без истинного сексуального влечения, не умея ни программировать, ни корригировать в процессе общения с партнершей свое поведение, они идут на заведомо неудачную близость. Все их попытки «перескочить» через платоническое общение и эротический контакт с партнершей приводят к тому, что нелепое поведение насторажи­вает и отпугивает одних и вполне «устраивает» только тех, кто не поскупится на комментарии сексуального срыва. В редких случаях с помощью благожелательной партнерши удается преодолеть трудности подготовительного периода, но половой акт обычно заканчивается неудачей, а нарушения коммуникаций усугубляются чувством сексуальной неполноценности.

Особенно наглядны сочетанные задержки при дебютантных формах анэякуляторных расстройств, которые представляют собой наиболее тяжелый вид половых нарушений у мужчин и заклю­чаются в отсутствии семяизвержений, несмотря на значительную длительность половых актов. Нарушения психического развития и воспитание мальчиков в условиях гиперопеки приводят к рас­стройствам коммуникации со сверстниками, а в 37% случаев с этим сочетается соматогенная ретардация пубертатного периода. Отсут­ствие достаточной информированности о половой жизни, технике полового акта, непознанность (без мастурбаторной практики) оргастических ощущений приводят к казуистическим проявлениям. Например, один пациент считал, что он в течение месяца ежедневно проводил половой акт, хотя каждый раз совершал только интроитус (через месяц жена «открыла ему глаза»). Другой пациент с от­сутствием семяизвержения при половых актах (в связи с этим

• года лечился гормональными препаратами!) после введения полового члена во влагалище, не совершая фрикционных движений, ждал эякуляции. Первое время благодаря сопутствующему синд­рому ПЦД семяизвержение происходило у него при каждом таком «половом акте». Затем оно стало наступать реже, пока не прекра­тилось вовсе.

Платоническое влечение у этой группы больных возникает не раньше 14—15 лет. Из 35 пациентов с дебютантными формами анэякуляторных расстройств 19 никогда не мастурбировали. Из 16 человек, практиковавших мастурбацию, у 12 она была «само­стоятельной» находкой и проводилась в необычной форме: ритми­ческое сдавление головки полового члена, трение кожи в области уздечки, сжатие и трение полового члена между бедер, напоминаю­щие дойку движения, трение половым членом о постель с имитацией коитуса, так называемый психический онанизм, круговые движения крайней плотью по головке полового члена. Больные этой группы значительно позже начинают половую жизнь (средний возраст первой попытки 23,7 года). У большинства пациентов формирование полового влечения останавливалось на эротической стадии. Им больше нравилось ласкать партнершу, ласки длились 1 ч и более. Фрикционные движения были им безразличны или только приятны, нравились меньше ласк и проводились в основном для женщин. Попытка близости могла прекратиться на стадии предварительных ласк по собственной инициативе или по просьбе партнерши совер­шенно безболезненно для пациента. Отсутствие половой жизни переносилось легко и единственной причиной обращения к врачу становилось бесплодие. Обычно незавершенные (без эякуляции) попытки провоцировали ночные поллюции, которые были сохран­ными у всех обследуемых. Больные узнавали о своем половом расстройстве (отсутствие эякуляций) через несколько месяцев после начала регулярной половой жизни в браке и только после того, как на это обращала внимание жена. Большинство пациентов знали о необходимости иммиссии, но не все четко представляли себе дальнейшую технику полового акта. Жены характеризуют их как мягких, нежных и добрых людей, с которыми легко найти контакт. Практически все пациенты воспитывались в условиях гиперопеки, а в части случаев гиперопека сочеталась с «ежовыми рукавицами» со стороны матери. Некоторые семьи были неполными, а в остальных мягкий и добрый отец не участвовал в воспитании, так как был оттеснен стеничной и требовательно-властной матерью. После начала регулярных эякуляций, появившихся в результате лечения, стереотип сексуального поведения резко менялся. Стадия подготовки к половому акту значительно сокращалась вплоть до полной редукции, несмотря на недовольство жены. Половое желание возникало чаще, нарастало стремление непосредственно к коитусу. Попытки жены избежать близости приводили к конфликтам. Частота половых актов увеличивалась до средней возрастной нормы при данной половой конституции. Таким образом, изучение группы больных с дебютантными формами анэякуляторных расстройств позволяет утверждать, что сексуальное половое влечение становится зрелым только после некоторого периода регулярной половой жизни, сопровождающейся эякуляцией и оргазмом (фаза научения и зак­репления установки стадии формирования сексуального влечения). Отсутствие этой фазы задерживает развитие полового влечения на эротической стадии. Психические нарушения встречались у всех пациентов данной группы и соответствовали в большинстве случаев инфантильно-зависимым или астеническим психопатиям и акцен­туациям, реже неврозоподобным вариантам эндогенного процесса и постпроцессуальным развитиям. При этом чаще наблюдались депрессивный, обсессивный, астенический и реже — ипохондрический синдромы. Все больные били хорошо профессионально и социально адаптированы, из них только двое не состояли в браке.

Диагностика ретардации психосексуального развития происходит на основании анализа становления сексуальности и сексологического анамнеза. Существенную помощь в постановке диагноза оказывает оценка по шкале векторного определения половой конституции. Описанное ранее торможение пубертатных проявлений представляет собой не что иное, как задержку психо­сексуального развития на фоне нормального полового развития (когда снижены лишь векторы I и II при значениях векторов III и IV выше 3,6). Если средние арифметические, рассчитанные раздельно по I—II и III—IV векторам, равны между собой и лежат ниже 3,5, то задержка психосексуалыюго развития обус­ловлена ретардацией пубертатного периода. Если векторы I и И, III и IV оказываются меньше 3,5 и при этом I и II лежат ниже

1. и IV, то задержка психосексуалыюго развития сочетается с ретардацией пубертатного периода и частично ею обусловлена.

Дифференциальная диагностика проводится в груп­пе пациентов с задержками психосексуального развития и направ­лена на выявление патогенных воздействий, их вызвавших, что позволяет в дальнейшем строить лечебную тактику применительно к особенностям каждого отдельного случая.

Лечение. Одна из наиболее частых тактических ошибок, допускаемых при лечении дебютантиых сексуальных расстройств, обусловленных ретардацией психосексуального развития, заключает­ся в том, что врач стремится выполнить «заказ» пациента и назна­чает терапию (нередко стимулирующую или гормональную), направ­ленную на нормализацию непосредственно полового акта, в то время как патогенетическим стержнем расстройства являются трудности коммуникации, т. е. поведенческие нарушения.

Часто пациенты обращаются за сексологической помощью, не только не имея партнерши, но и без элементарных представлений о том, как ориентироваться в ее выборе. Не следует отправлять их в «свободный поиск». Необходимо совместно с пациентом не только определить объект поиска (основными критериями должны быть индивидуальная привлекательность и особенности характера, а не доступность), но и отработать приемлемую для него модель поведе­ния в процессе знакомства, платонического ухаживания, перехода к эротической стадии и ее реализации. Желательно также преду­смотреть коррективы общения в зависимости от поведения партнерши. На этом этапе лечения найти партнершу пациенту не очень сложно, так как женщины чаще мужчин задерживаются на платонической и эротической стадиях формирования полового влечения. Они охотно принимают ухаживания, видят в мужчине в первую очередь человека, а не сексуального партнера, и поэтому благодарнее реагируют на внимание, чуткость, заботу. Даже если пациент ошибся и выбрал женщину, которая знакомится совсем не ради платонического обще­ния, то у него появится опыт и в дальнейшем он сможет заранее исключить подобные знакомства. Поскольку все партнеры, их поведе­ние и ситуация знакомств отличаются друг от друга, постепенно методом проб и ошибок (как это должно было быть при правильном развитии в пубертатном периоде) отрабатывается динамический стереотип сексуального поведения. Обязательной задачей сексопа­толога является также обучение пациента способам психологической защиты при сексуальных неудачах, что помогает снизить эмоцио­нальную значимость срыва. С пациентом приходится анализировать каждую неудачу, а может быть, и «удачу», так как конечным ре­зультатом должен быть подбор постоянной партнерши, к которой пациент адаптируется и с которой свяжет свою жизнь. Чем доступнее пациент психотерапевтической коррекции и чем доверительнее его контакт с сексопатологом, тем меньше его восприимчивость к неиз­бежным в процессе обучения психическим травмам.

Необходимо учитывать, что в конечном счете все эти стадии он должен пройти с одной партнершей. Нельзя отработать платоничес­кую стадию с одной партнершей, а к эротической стадии перейти с другой. Если партнерша по какой-то причине «отпала» на любом этапе формирования сексуальных отношений, то с другой следует начинать все с самого начала с учетом прошлого опыта. Когда, наконец, пациент найдет благожелательную партнершу, с которой «отработает в игре» все стадии и дойдет до сексуальной реализации, но у него все-таки произойдет срыв при попытке полового акта, то пару, как правило, приходится адаптировать на эротической стадии, а чтобы не произошло угасания влечения, рекомендовать завершать игры оргазмом (петтинг). Такая же терапевтическая тактика при­меняется, если к сексопатологу обратилась пара с неудачными по­пытками к близости. Широко распространенный «мнимый запрет» есть возврат пациента на предыдущую фазу реализации (от неудач сексуальной реализации к эротической реализации с подкреплением, т. е. на переходную стадию). Однако нельзя забывать, что для пациента с задержкой психосексуального развития и незрелым вле­чением «мнимый» запрет очень легко может стать «настоящим», т. е. спасительным, защитным, отработанным механизмом. Для этого он уже защищался от себя, партнерши, страхов и от ответственности за исход попытки головной болью, переутомлением на работе и ссылкой на неподходящую ситуацию. В подобных случаях «запрет» необходимо сочетать со строгим контролем за эротической актив­ностью пациента. При осуществлении этого тактического варианта переход к проведению полового акта с интроитусом осуществляется только после стабильной адаптации пары на различных вариантах петтинга. При этом интроитус должен стать не единственной целью, а одним из пробных вариантов сексуальной активности. В случае неудачи интроитуса показан возврат к вестибулярному или интра- феморальному контакту. При участии в игре обоих партнеров, когда создается полная уверенность в завершенности контакта, автома­тически снимается обязательность, неизбежность интроитуса, а следовательно, и страх перед ним. Партнеры должны быть преду­преждены: «Для вас “обычный” половой акт — только одна из форм контакта, возможно, в последующем она и не будет устраивать вас больше, чем остальные, и вы не захотите ограничиваться ею, чтобы не утратить обретенную гармонию (особенно в интересах женщины) >.

В менее выгодном положении при ретардации психосексуаль­ного развития находятся женщины, да-же осознающие причину от­сутствия влечения и готовые «отработать» искаженные стадии становления сексуальности. Нередко они не могут себе это позволить в связи с социальным статусом и подчиненным положением женщины как партнерши. Ей трудно переступить барьер сомнений в том, что ее активность в выборе партнера и действиях будет правильно при­нята и истолкована. Даже переступив его, женщине трудно полностью прогнозировать и направлять действия партнера, так как мужчина — «активный партнер» и он может либо отвергнуть ее под’предлогом непривлекательности, либо форсирозать переход к сексуальной близости. Первый вариант чреват для женщины усугублением ком­плекса неполноценности, второй — участием в половом акте, который ей в лучшем случае безразличен. При задержке сексуальности на платонической стадии ей неприятны даже ласки, а половой акт вызывает отвращение. Повторение неудачного опыта ведет к угаса­нию возбуждения сначала перед половым актом, а потом и во время ласк, так как нарастает тревожное ожидание неприятной половой близости. Вмешательство сексопатолога при психологическом от­чуждении партнеров обычно малоэффективно, а на ранних роман­тических стадиях общения преждевременно. В парах, где психо­сексуальное развитие женщины не достигло зрелости, следует менять привычный стереотип интимных отношений с переводом на предыдущие стадии. При отсутствии партнера необходимо выяснить причину этого и научить женщину осознанному выбору. В некоторых случаях высокая притязательность в пыборс партнера требует психотерапевтической коррекции. Нередко может оказаться полезным отдать предпочтение партнеру также с нарушениями социосексу- альных контактов, так как если задержка либидо на платонической стадии выявляется у обоих партнеров, то их легче адаитироват на доступном им уровне. В подобных случаях целесообразно научить женщину удерживать партнера от форсирования отношений на оптимальной для нее стадии, не допуская перехода на следующую, пока у нее не появится в этом потребность. Возможно, на этом пути она даже потеряет несколько партнеров, но это «окупится» воз­растанием вероятности пробуждения сексуальности, несравнимой с намного меньшей вероятностью при пассивном принятии навязы­ваемого мужчиной стереотипа поведения.

Таким образом, психотерапевтическое лечение пациентов с ретардацией психосексуального развития на предшествующих ста­диях, т. е. с торможением второго и третьего компонентов либидо, по существу сводится к «повторению» искаженных или пропущенных стадий и фаз этапа формирования психосексуальных ориентаций. Психотерапевтическую коррекцию, обучение стереотипам поведения на каждом этапе можно проводить как индивидуально, так и н небольших группах больных, подобранных строго в соответствии стадиям. Напротив, попытки формирования больших групп «с сек­суальными нарушениями» могут лишь дискредитировать метод. Если первые два этапа нарушены столь грубо, что возникают непреодо­лимые трудности при социальных контактах с представителями противоположного пола и пациент не может ни нанти партнера, ни познакомиться с ним, ни поддерживать и развивать общение, то может потребоваться помощь психотерапевта или психиатра.

Прогноз благоприятен лишь при благожелательном, заинте­ресованном партнере и при установке больного на действительную, истинную нормализацию сексуальной функции, а не на желание «быть как все» или формально «создать семью, поскольку трудно жить одному». Прогноз сомнителен при искажениях психосексуаль­ного развития на всех этапах, включая ранние, так как нарушения социальных контактов затрудняют становление сексуальной функции и требуют длительной психотерапевтической работы.

Преждевременное психосексуальное развитие (ППР) пред­ставляет собой раннее становление сексуальности, опережающее средние возрастные нормы и половое созревание.

Этиология и патогенез. В качестве основных причин ППР, так же как и при задержках психосексуального развития, выступают соматические, психические и микросоциальные факторы. Если ведущим механизмом психосексуальных задержек является торможение полового развития в сочетании с общим снижением гормонального фона, то в патогенезе ППР гормональные влияния имеют несравненно меньшее значение. Хотя при преждевременном соматическом половом созревании и происходит незначительное ускорение психосексуального и психического развития, некоторые ав­торы ускорения не отмечают. Как правило, интерес к противо­положному полу такие дети не проявляют, а в некоторых случаях выявляется лишь ранняя допубертатная мастурбация. Среди сома­тических причин ППР главную роль играет врожденное или раннее поражение глубоких структур мозга, проявляющееся снижением порогов возбудимости нервных образований, обеспечивающих эяку­ляцию и оргазм (в частности, субкортикальный вариант синдрома парацентральных долек), которое служит фоном, способствующим закреплению патогенных воздействий психических и социальных факторов. Независимо от причин раннее пробуждение и дальней­шее развитие сексуальности возможны только при постоянном под­креплении оргазмом или хотя бы приятными ощущениями. Сниже­ние порогов возбудимости нервных структур, обеспечивающих эяку- ляцню и оргазм, позволяет получить это подкрепление. В против­ном случае сексуальный интерес не выходит за рамки обычного психосексуалыюго развития. Несвоевременно спровоцированный, но неподкренляемый, он быстро угасает.

Исключением из этого правила являются варианты, когда бла­годаря психическим нарушениям подобный интерес может пере­расти в патологическую реакцию, споеобную длительно существо­вать и развиваться, следуя психопатологическим закономерностям. На этиологию ППР нередко влияет различная психическая пато­логия, прежде всего «ядерные» психопатии и эндогенные процессы. Обусловленные ими особенности психического развития приводят к ранней фиксации интереса детей на сексуальной сфере. Еще в период любопытства, связанного с полом, изучение половых орга­нов становятся эмоционально значимым и принимает по-настояще­му сексуальную окраску. Любые формы половой активности сопро­вождаются приятными ощущениями или даже оргазмом. Чаще всего сексуальность находит выход в суррогатных формах, так как реализовать в этом возрасте выработанные установки в полном объеме практически невозможно, даже еслн нет нарушений общения или они касаются только* представителей противоположного пола. В связи с этим нередко изменяются (деформируются) установки. Трудности коммуникации, связанные с нарастанием в процессе развития нарушений психики, могут затормозить становление сек­суальности и привести к задержке формирования полового влечения на одной из стадий. Кроме того, при совпадении этапов формиро­вания полоролевого поведения и психосексуальных ориентаций любые девиации в направлении полового влечения и искаженные формы реализации либидо связываются с половой ролью, соответ­ственно ее видоизменяя и деформируя, значительно быстрее и проч­нее, чем при нормальном становлении сексуальности. Реализа­ция выбранных тенденций и установок в этом возрасте, когда аффективные реакции преобладают над рассудочными, выраба­тывает динамический стереотип, который в последующем обра­зует с ядром личности как бы монолит, сохраняющийся в течение всей жизни н практически не поддающийся терапевтической кор­рекции.

К социогенным причинам ППР относятся пробуждение и фор­мирование сексуальности вследствне иногда однократного, но чаще методичного и достаточно длительного растления и совращения детей подростками или взрослыми, обычно теми, кто не может адек­ватно реализовать свое половое влечение. Подростки чаще доби­ваются цели с помощью запугивания, угроз и даже насилия. Взрослые используют любознательность ребенка. Они целенаправ­ленно растлевают детей, методично «проводят» их в ускоренном темпе через все этапы формирования сексуальности: информируют о половой жизни, демонстрируют им эротографические и порно­графические изображения, пропагандируют извращенные формы сексуальных отношений с учетом собственных вкусов. Вызвав у детей интерес к половым вопросам, они переходят от информации к ее практической реализации: демонстрируют и разглядывают половые органы, проводят эротические воздействия, имитируют половые контакты и, только добившись «добровольного» согласия жертвы, начинают с ней полотую жизнь.

ППР (во всех его вариантах) за счет мобилизации механиз­мов интеро- и экстероцептивных раздражений влечет за собой и ускоренное начало полового созревания, которое поддерживается и усиливается аффективными импульсами hi половых органов, а также значимой сексуальной стимуляцией тактильных, зрительных, слуховых и других анализаторов. Это убедительно доказано в опытах на животных. Таким образом, основой патогенеза ППР является смещение этапа формирования психосексуальных ориен­таций на более ранний этап выработки полоролевого поведения и сплавления сексуального влечения с половой ролью.

Клиническая картина. Для психогенного варианта ППР типично то, что половое влечение значительно опережает любые другие проявления сексуальности. Оно впервые начинает сказы­ваться уже на этапе формирования полового самосознания и к 5—10 годам может достигать уровня сексуальных фантазий. Ли­бидо, не имеющее в этих случаях никакой соматической почвы, влечет за собой и различные варианты сексуальной активности, но прежде всего суррогатные. Нарастание психических нарушений в процессе дальнейшего развития ребенка в одних наблюдениях приводит к расстройствам коммуникации, вследствие чего реали­зация полового влечения становится практически невозможной, в других — половая близость с партнером не приносит того удоволь­ствия, которое было присуще детским играм «в доктора», «дочки- матери», «в семью» и т. д.

Для социогенных вариантов характерно более «естественное», т. е. более последовательное, становление сексуальности. Оно на­чинается с эротических воздействий, навязанных совратителем, которые через какой-то промежуток времени начинают вызывать удовольствие, и лишь затем происходит постепенное формирование полового влечения. Эротические действия проводятся в форме, близ­кой к адекватной, т. е. с партнером. В дальнейшем половое влече­ние не задерживается и развивается до сексуального либидо, чем объясняется высокая активность пациентов в поиске объектов для его удовлетворения. При любом варианте ППР дети в большин­стве случаев выступают инициаторами различных игр, сопровож­дающихся рассматриванием половых органов, манипуляциями на них, имитацией различных форм сексуальной активности. Если обычно эти игры отражают детское любопытство, то в случаях преждевременного становления сексуальности они принимают по- настоящему эротический и даже сексуальный характер, и дети в них эмоционально заинтересованы. KpoNqe того, для сексуальных контактов дети выискивают подростков и взрослых, которые под­час охотно идут на интимные отношения.

Раннюю допубертатную мастурбацию как у мальчиков, так и у девочек следует считать одним из проявлений ППР. Мастурба­цию у детей до 8—10 лет нельзя оставлять без внимания, так как она нередко обусловлена растлевающим влиянием подростков (реже взрослых) или психическими нарушениями. В тех и других случаях ее подкрепление оргазмом возможно лишь в результате снижения порогов возбудимости нервных структур, обеспечивающих эяку­ляцию и оргазм.

Диагностика. По поводу ППР ребенка обычно обращают­ся родители и воспитатели, которых беспокоит, что сексуальность у него проявляется очень рано и не корригируется педагогичес­кими воздействиями. Дети жалоб не предъявляют и при гиперсек­суальности их беспокоят лишь приступообразные ухудшения обще­го состояния в сочетании со специфическими ощущениями (иногда болью) в половых органах. К сожалению, прежде чем ребенок попадает к врачу, он успевает испытать на себе весь арсенал жи­тейских мер «педагогического» воздействия и предпочитает «лиш­него» не говорить, так как прекрасно помнит, чем заканчивались раньше его откровенные рассказы. Обычно при сборе анамнеза приходится ограничиваться впечатлениями взрослых. Преждевре­менная сексуальность, обусловленная психическими расстройст­вами, реже обращает на себя внимание родителей и педагогов, что связано, как правило, со скрытностью, недоступностью этих детей. В большинстве случаев она выявляется ретроспективно, через много лет, при обращении взрослых пациентов в связи с трудно­стями реализации полового влечения. ППР требует неврологиче­ского обследования в сочетании с ЭЭГ и рентгенографией черепа, которые позволяют выявить поражение глубоких структур голов­ного мозга и снижение порогов возбудимости нервных структур, обеспечивающих эякуляцию и оргазм. При любом варианте преж­девременного становления сексуальности полезна оценка по шкале векторного определения половой конституции. Например, у муж­чин средняя арифметическая I и II векторов оказывается выше (подчас значительно) средней арифметической III и IV век­торов.

Дифференциальная диагностика различных вари­антов ППР проводится на основании анамнеза и данных невроло­гического и психопатологического обследования. Следует учиты­вать влияние микросоцийльной среды. Последовательность фор­мирования полового влечения и сексуальной активности имеет чет­кие различия при социогенных вариантах и в случаях психических нарушений. При социогенных вариантах преждевременное станов­ление сексуальности начинается с половой активности, нередко навязанной извне, или мастурбации (обычно самостоятельной на­ходки), и лишь в последующем происходит формирование либидо, а при психических нарушениях, наоборот, сначала появляется по­ловое влечение, которое ведет к сексуальной активности.

Лечение зависит от этиологии и патогенеза ППР. При на­рушениях психики проводится терапия психического расстройст­ва. Во Rcex случаях (одновременно с терапией) требуется посто­янное индивидуальное наблюдение за ребенком доброжелательно настроенных взрослых (лучше родителей). Чем мягче и доброже­лательнее взрослые, тем откровеннее ребенок н тем легче преду­смотреть его действия и предупредить асоциальные поступки. Так­тика семейной психотерапии зависит от возраста ребенка, его по­ловой осведомленности и отнюдь не сводясь к ограничению кон­тактов со сверстниками, должна предусматривать деликатный, но эффективный контроль за конкретными формами этих контактов. В некоторых случаях целесообразно сознательно, под соответст­вующим наблюдением, вводить ребенка в сформированные игро­вые коллективы детей. Необходимо одновременно проводить тера­пию (как медикаментозную, так и рефлекторную), направленную на повышение порогов возбудимости нервных структур, обеспечи­вающих эякуляцию и оргазм.

Прогноз. Если причиной ППР являются психические на­рушения, то прогноз полностью зависит от их прогредиентности. Он становится неблагоприятным в случае искажения направлен­ности полового влечения и закрепления перверсных тенденций. Микросоциально обусловленные варианты преждевременной сек­суальности более благоприятны в прогностическом плане. Однако само совращение ребенка, его ранняя половая активность и не­адекватные меры педагогического воздействия даже у детей без психопатологической отягощенности ведут к патохарактерологиче­скому формированию личности с делинквентным (отклоняющимся) поведением.

Базовый материл для моей лекции студентам (2015)

Копулятивный цикл.

Структурный анализ сексуальных расстройств.

В связи с тем что «в быту» выражение «половой акт» подразумевает только совокупность действий с момента введе­ния полового члена во влагалище, в научной сексологии это выражение заменяется понятием копулятивный цикл, введенное Г.С. Васильченко Г.С.  в 1952 году. Зарубежом же используется понятие половой цикл, введенное Masters W., Johnson V. в 1966 году. Копулятивный цикл делят на стадии  (т.е. отрезки времени, в рамках которых реализуется определенный сексологический феномен) и составляющие, отражающие анатомо-физиологический субстрат и выполняемую им задачу.

Составляющие копулятивного цикла. 1) Нейрогуморальная составляющая, связанная с деятельно­стью глубоких структур мозга и всей системы эндокринных желез, обеспечивает выраженность полового влечения и соответствующую возбудимость всех отделов нервной системы, регулирующих половую деятельность. 2) Психическая составляющая, связанная с деятельностью коры, определяет направленность полового влечения, облегчает воз­никновение эрекции до момента интроитуса и обеспечивает специ­фические для человека формы проявления половой активности, в том числе соответствие поведенческих реакций условиям конкретной ситуации и морально-этическим требованиям. 3) Эрекционная составляющая (анатомо-физиологическим суб­стратом ее являются спинальные центры эрекции с их экстраспинальными отделами, а также половой член с его сосудистым аппа­ратом) представляет конечный исполнительный аппарат, обеспе­чивающий главным образом механическую сторону полового акта. 4) Эякуляторная составляющая, основанная на интеграции структурных элементов, от предстательной железы с ее собствен­ным нервным аппаратом до парацентральных долек коры головного мозга, обеспечивает главную биологическую задачу всей половой активности — выделение мужского оплодотворяющего начала.

При этом важно понимать, что в норме каждая из последующих составляющих моделируется только при опоре на предыдущие и ни одна из составляющих не отключается вплоть до завершения копулятивного цикла эякуляцией и оргазмом. Нейрогуморальная составляющая после подключения психической составляющей не только продолжает ее сопровождать, но и активно под­держивает. Точно так же, когда подключается эрекционная составляющая, психическая не отключается, а степень возбуждения ее рефлекторных комплексов продолжает нарастать. Таким образом, копулятивный цикл можно сравнить с эстафетой, к финишу кото­рой все ее участники должны прийти одновременно. В тех случаях, когда этого не происходит, наблюдаются синдромы дезин­теграции— эякуляция без эрекции, эякуляция без оргазма, ор­газм без эякуляции, приапизм и т. д. Зависимость каждой из составляющих от предшествующих мо­жет быть иллюстрирована примерами раннего евнухоидизма. В подобных случаях чрезвычайно низкий уровень функциональной активности нейрогуморальной составляющей исключает возмож­ность формирования психической составляющей; сексуальные тен­денции других мужчин остаются для больного непонятными и чуж­дыми в течение всей его жизни, эрекции же вследствие сохранности спинномозговых сегментарных механизмов отмечаются, хотя они редки, слабы, кратковременны и не сопровождаются либидинозными проявлениями. При этом эрекции вызываются чисто механическими агентами и никогда — под влиянием психических представлений.

Основываясь на общей теории функциональных систем П.К. Анохина и физиологической концепции о стадиях и составляющих копулятивного цикла, Г.С. Васильченко разработал метод структурного анализа половых расстройств. Структурный анализ представляет совокупность диагностических алгоритмов, обеспечивающих переход от симптомов к синдромам, завершающийся постановкой развернутого клинического диагноза полового расстройства с учетом состояния гормонального обеспечения, элементарных нервных регу­ляций, психики и урогенитального аппарата не в их противопоставле­нии, а в интегральном взаимодействии. В дополнение к диагнозу характеризуется динамика развертывания патологической структуры и выявляются патогенные факторы, совокупное действие которых привело к возникновению сексуального нарушения (с дифференциацией факторов, действие которых ограничилось начальными этапами, от факторов, поддерживающих расстройство). Структурный анализ состоит из 2х этапов: 1) Оценка функционального состояния составляющих копулятивного цикла и идентификация синдромов их расстройств. 2) Выявление различных форм межсиндромных взаимодействий.

Первый этап структурного анализа. Цель первого этапа структурного анализа — установить степень функциональной сохранности каждой составляющей, а в случае ее поражения — идентифицировать клиническую форму синд­рома. Решаются обе эти задачи на основе специально разработан­ных критериев и реестра типовых синдромов. Поскольку критерии оценки функционального состояния состав­ляющих копулятивного цикла, прошедшие клиническую апробацию применительно к мужчинам, выполняют в ходе структурного анализа две задачи, они несколько условно могут быть подразделены на общие (выполняющие главным образом первую задачу) и спе­цифические (выполняющие вторую задачу). Критерии, о которых пойдет речь ниже, подлежат обязательной оценке при сборе анамнеза у клиента.

Общие

1. Либидо:

а) выраженность к моменту обследования (в том числе по I показателю СФМ);

б)  возраст пробуждения сексуального компонента либидо.

• Возраст наступления первой эякуляции.
• Мастурбации, их клинический тип.
• Динамика уровней (ритма) половой активности:

а) с начала половой жизни до начала заболевания (особо учи­тывается возраст вхождения в полосу УФР);

б)  в период обращения в данное учреждение (в том числе по VII показателю СФМ).

• Эксцессы (максимальный эксцесс и возраст, в котором имел место последний эксцесс).
• Сексуальные абстиненции:

а) их характер — абсолютный или парциальный (с поллюциям», мастурбацией и т. д.);

б)  ик субъективная переносимость.

• Пробудилась ли сексуальность у жены и если пробудилась, то через какой период после начала регулярной половой жизни (кос­венный критерий).
• Выраженность вторичных половых признаков.
• Трохантерный индекс (и другие морфографические данные).

Специфические

Наличие или отсутствие специфической симптоматики (из об­ласти клинической эндокринологии или неврологии), свидетельству­ющей о поражении глубоких отделов мозга (диэнцефальная область и др.) или отдельных эндокринных желез.

Общие

1. Своевременное (без задержек) начало половой жизни.
2. Удача первого полового акта (наряду с действительной, объек­тивной характеристикой следует учитывать субъективную оценку, данную в то время самим пациентом и его партнершей).
3. Длительность и регулярность половой жизни в последующем (достаточные или недостаточные для выработки и упрочения условнорефлекторных стереотипов сексуального поведения).
4. Частные и временные (по возрастным периодам) характеристики попыток, не увенчавшихся успехом, и всякого рода срывов или некачественных форм половой активности.
5. Черты характера, затрудняющие сексуальные контакты (мни­тельность, нерешительность, застенчивость, замкнутость), а также нарушения речи и моторики.
6. Наличие или отсутствие косметических макро- и микроде­фектов (низкий рост, хромота, косоглазие, обезображивающие рубцы).

Специфические

Наличие или отсутствие врожденных или приобретенных пси­хопатологических или невротических проявлений (устанавливаются методами клинической психиатрии).

Специфические [1](Отсутствие общих критериев определяется тем, что спиналь­ные механизмы, являющиеся лишь конечным исполнительным ап­паратом, принадлежат к филогенетически наиболее ранней форма­ции, отличающейся высокой стойкостью по отношению к патоген­ным влияниям, и большинство случаев ослабления эрекции обуслов­ливается процессами, происходящими на более высоких уровнях нервной системы (кортикальном и субкортикальном).

1. Объективно регистрируемые неврологические симптомы, под­тверждающие наличие топического очага со спинальной, пара- спинальной или экстраспинальной локализацией (например, по­ражения пп. erigentes или п.dorsalis penis).
2. Объективно регистрируемые симптомы поражения полового члена (рубцовые изменения, induratio penis piastica и т. д.) или его сосудистого аппарата.

Общие

1. Наличие признаков патологических изменений порога возбуди­мости эякуляторной подсистемы, не связанных непосред­ственно с психогенно-невротическими механизмами тревожно­го ожидания.
2. Утрата характерного для нормы «закона силовых отношений», выражающегося обратной пропорциональностью между длитель­ностью полового акта и продолжительностью интервала времени, отделяющего данный половой акт от предшествовавшего (наи­более ярко «закон силовых отношений» проявляется в харак­терном для нормы четком удлинении продолжительности каждого последующего коитуса при эксцессах).

Специфические

1. Наличие ирритативных, деструктивных очагов или фиброза на сегментарных уровнях и прежде всего в пред­стательной железе или других образованиях заднего отрезка уретры.
2. Наличие или отсутствие в анамнезе патогенных факторов, обус­ловливающих развитие урогенитальных отклонений
3. Наличие или отсутствие неврологической симптоматики, харак­теризующей «заинтересованность» парацентральных долек (ночной энурез в прошлом, нерегулярность дефекации, не связанная с погрешностями в диете; объективно: симптомы избирательного вовлечения пирамидной иннервации дистальных отделов в форме инверсий рефлексогенных зон ахилловых реф­лексов, клонусов стоп, симптомов Бабинского и Россолимо и их аналогов, избирательного снижения подошвенных рефлексов; симптомы орального автоматизма и т.д.).

Примечание. Патологическое укорочение или удлинение продолжительности коитуса (вплоть до ненаступления эякуляций), так же как инконгруентность (несовпадение) моментов оргазма обоих партнеров, не является достаточным основанием для конста­тации поражения эякуляторной составляющей, так как они могут обусловливаться рядом причин, не имеющих ничего общего с поражением эякуляторной составляющей (например, недостаточная частота половых отношений, не соответствующая индивидуальной потребности мужчины; пониженная сексуальная возбудимость жен­щины; несоблюдение элементарных требований «техники» полового акта как в отдельных фазах — подготовительной, основной и заклю­чительной, так и в целом вследствие низкой сексуальной культуры и т.д.). Наличие же у пациента выраженных черт тревожной мни­тельности и неуверенности, поддерживающих страх слишком быст­рого окончания полового акта (или, наоборот, страх ненаступления эякуляции), в подавляющем большинстве случаев свидетельствует о поражении не эякуляторной, а психической составляющей.

При ознакомлении с указанными критериями нетрудно заметить, что общие критерии основываются на приемах исследования и пока­зателях, разработанных в рамках сексопатологии, и не применяются ни в одной из пограничных клинических дисциплин, в то время как специфические критерии основываются на диагностических приемах и показателях, непосредственно или с незначительной модифика­цией отобранных из семиологических арсеналов пограничных спе­циальностей — эндокринологии, психоневрологии и урологии.

Первый этап структурного анализа, начинающийся с установ­ления патологических отклонений в функциях, обеспечиваемых соответствующей составляющей, требует идентификации конкретных клинических синдромов, обусловливающих эти отклонения, и за­вершается выделением синдромов.

2. Первично-сексологические плюригландулярные синдромы — 26,8%.

1а. Синдромы нарушения темпов пубертатного развития (за­держанное, преждевременное и дисгармоничное) — 6,3%.

1б. Инволюционное снижение половой активности — 17,4%.

1в. Расстройства, провоцированные применением гормонотера­пии, и др. — 3,1 %.

• Вторичные сексуальные расстройства при специфических эндо­кринных заболеваниях ~ 1,1%.

 2а. Патология дифференцировки пола (вследствие нарушений соматосексуального развития)

   2б. Сексуальные нарушения при поражении гипоталамуса

    2в. Сексуальные расстройства гипофизарного происхождения

   2г. Половые расстройства при заболеваниях семенников (яичек)

  2д. Сексуальные нарушения при заболеваниях других эндокрин­ных желез.

2. Нарушения психосексуального развития (Нарушения темпов и сроков психосексуального развития; Девиации психосексуального развития) ~ 1%
3. Сексуальные нарушения при психопатологических расстройствах с преобладанием конституционально-эндогенных факторов — 10,4%.

2а. Акцентуации характера— 1,6%.

2б. Психопатии — 4,7%.

2в. Эндогенные психозы — 4,1%

+ Олигофрения

• Сексуальные нарушения при психопатологических расстройствах с преобладанием экзогенных (реактивных, ситуационных) фак­торов — 30,0%.

3а. С первичным поражением сексуальной сферы — 23,1%.

3б. С вторичным вовлечением сексуальной сферы в клиничес­кую картину невроза — 6,9%.

• Синдромы дезактуализации и нарушенной реадаптации сексуаль­ной сферы — 1,8%.
• Мнимые сексуальные расстройства — 7,6%.

5а. С преобладанием предъявления к себе чрезмерных требо­ваний

5б. С отнесением к себе воображаемых изъянов

5в. С неадекватной личностной реакцией на физиологические колебания сексуальных проявлений (в том числе на пост- абстинентные ускорения эякуляции)

5в. С преобладанием неправильного поведения партнеров (в том числе при несоблюдении элементарной «техники» коитуса, например при редукции предварительных ласк) или сексуаль­ных дефектов женщины.

2. Сосудистые формы.
3. Спинальные и экстраспинальиые формы (при миелите, рассеян­ном склерозе, каудитах, фуиикулитах, плекситах, невритах, опу­холях, травмах и т.д.):

2а. Проводниковые

2б. Сегментарные

2в.Периферические.

• Заболевания и повреждения полового члена.
• Урогенитальные синдромы (без титуляризации) — 11,0%,
• Урогенитальные синдромы с вторичной титуляризацией — 5,4%.
• Синдром парацентральных долек — 3,8%.
• Спинальные синдромы нарушения эякуляции — 0,2%.

Отдельно семейно-сексуальные дисгармонии и вагинизм у женщин.

Второй этап структурного анализа (выявление различных форм межсиндромных взаимодействий).

Полисиндромность подавляющего большинства сексуальных расстройств обусловливает необходимость строжайшего выполнения двух абсолютно обязательных требований: 1) ни в коем случае не останавливаться на первом, даже значительном диагностичес­ком ориентире и обязательно проводить первичное обследование в полном объеме и доводить его до завершения, ставя цель выяв­ления всех синдромов, сколь бы малозначительными они не каза­лись на первом этапе диагностического процесса; 2) не ограни­чиваться выявлением отдельно взятых синдромов, а устанавливать давность, «индивидуальный стаж» каждого из них, место каждого в структуре всего нарушения в целом и тип взаимодействия между всеми выявленными синдромами.

Практическое значение второго этапа структурного анализа определяется особой важностью для врача целостности того системного нарушения, которое представляет каждое сексологичес­кое расстройство. Ведь каждый синдром, в различной сте­пени отражаясь своими проявлениями в сознании больного и тем самым неоднозначно затрагивая психологические защитные меха­низмы, неизбежно обнаруживает тенденции взаимодействия с дру­гими синдромами, порождая в одних случаях однонаправленный, а в других — разнонаправленный резонанс. У сексологических больных специфические проявления осевого синдрома, составляющего стержень сексуального расстройства, чаще всего усугубляются проявлениями соматического или личност­ного преморбида. Так, затруднения социально-сексуальных кон­тактов при шизофрении или шизоидной психопатии, обусловленные аутизмом, интравертированностью или общим снижением витальных побуждений, в большей мере проявляются при ЗПР, потенциируясь снижением либидо, свойственным этому виду патологии. В свою очередь эти затруднения, создавая длительную сексуальную изо­ляцию и порождая явления сексуальной фрустрации, могут способ­ствовать развитию простатовезикулярного стаза и хронических простатитов. Наряду с такими моделями прямого потенцирования, когда один синдром отягощается и осложняется другим, наблюдаются и модели «камуфлирующие». Так, сочетание синдромов ЗПР, чаще всего проявляющихся запаздыванием эякуляций, сочетаясь с синдромами, сопровождающимися ускорением эякуляций, могут почти полностью их маскировать, обнаруживая внешнюю феноме­нологию, практически неотличимую от нормы. В одних случаях подобного рода замаскированные синдромотаксические сочетания при своем внешнем благополучии обладают пониженной внутренней стабильностью и под влиянием дополни­тельных экзогенных воздействий способны выявлять свою скрытую дефицитарность. Однако формы, потенциирующие свое отрицательное взаимодей­ствие, преобладают по частоте над формами со взаимной компенса­цией, и у больных, не получающих своевременной помощи ква­лифицированного сексолога, наблюдается так называемый феномен чернильного пятна: с чего бы ни начиналось сексологичес­кое расстройство, первоначальное нарушение, неуклонно прогрес­сируя, вовлекает одну составляющую за другой, «обрастает» новыми синдромами и на конечных этапах представляет сочетание ряда парциальных расстройств, затрагивающих несколько иерархи­ческих уровней, обеспечивающих в норме системную организацию половой функции. Однако при сходстве и даже идентичности син­дромов (если не ограничиваться только их перечислением, а учитывать динамику патологического процесса и его синдромотаксис) удается установить у больных качественные характеристики рас­стройств, имеющие решающее значение для тактики лечения и конечного исхода заболевания.

ПЕРЕРЫВ

СФМ. Основные синдромы расстройств различных составляющей копулятивного цикла в рамках МКБ-10.

Для грамотной и быстрой оценки состояния половой сферы были разработаны два опросника СФМ и СФЖ. СФЖ не нашел широкого применения в практике, а вот СФМ с успехом используется, так как дает много объективной информации. Он включает 10 разделов: Потребность в половых сношениях, Настроение перед сношением, Половая предприимчивость, Частота осуществления полового акта, Напряжение полового члена (эрекция), Длительность сношения, Частота половых отправлений, Настроение после сношения (или неудавшейся попытки), Оценка успешности половой жизни, Длительность полового расстройства.

1. Потребность в половых сношениях. Как часто возникает настоятельное желание иметь половой акт (вне зависимости от напряжения полового члена) 0 — вообще никогда или не чаще раза в год, 1 — несколько раз в год, но не чаще раза в месяц, 2 — 2-4 раза в месяц, 3 — раза два или несколько чаще в неделю, 4 — ежесуточно один или несколько раз (При заполнении этого раздела мужчины часто отождествляют желание иметь половые акты с наличием эрекции, достаточной для их проведения. Однако при многих расстройствах потенции потребность в половых сношениях достаточно высока, но затрудняется возможность ее реализации из-за слабой эрекции)
   II. Настроение перед сношением: 0 — сильный страх неудачи, поэтому попытки никогда не предпринимались, 1 — выраженная неуверенность, заставляющая искать предлог, чтобы уклониться от попытки, 2 — некоторая неуверенность без уклонения от попыток (или сношение проводится, чтобы испытать себя), 3 — главным образом желание наслаждения овладения женщиной, к сношению приступаю без опасения, 4 — всегда только жажда наслаждения женщиной, никогда не испытываю ни малейшего сомнения.
   III. Половая предприимчивость. Провожу действия, направленные к непосредственному осуществлению полового акта 0 — вообще не провожу или провожу с интервалом не менее года, 1 — несколько раз в год, но не чаще раза в месяц, 2 — несколько раз в месяц, но не чаще раза в неделю, 3-2 раза или несколько чаще в неделю, 4 — ежесуточно один или несколько раз. В этом разделе при заполнении вопросника довольно частая ошибка — указание количества удавшихся половых актов, хотя речь идет о сексуальных действиях, направленных на осуществление полового сношения, то есть попыток вступить в интимную близость, которые могут и не совпадать с числом завершенных половых актов. Таким образом, в этом разделе учитывается общее количество попыток совершить половой акт (как удачных, так и неудачных).
   IV. Частота осуществления полового акта. Удается провести половое сношение (хотя бы и не совсем полноценное по форме, то есть кратковременное или при неполном напряжении полового члена) 0 — вообще никогда не удавалось, 1 — очень редко, 2 — в большинстве случаев, 3 — в обычных условиях — всегда, 4 — в любых условиях и всегда, даже если обстоятельства этому не благоприятствуют.
   V. Напряжение полового члена (эрекция) 0 — эрекция не наступает ни при каких обстоятельствах, 1 — вне обстановки полового акта эрекция достаточная, однако к моменту сношения ослабевает и введение члена не удается, 2 — приходится применять усилия или местные манипуляции, чтобы вызвать достаточную для введения эрекцию (или же эрекция ослабевает после введения, но до семяизвержения), 3 — эрекция неполная, но введение удается без труда, 4 — эрекция наступает в любых условиях, даже самых неблагоприятных
   VI. Длительность сношения. Семяизвержение наступает 0 — не наступает ни при каких обстоятельствах, 0,5 — наступает не при каждом половом акте, сношение носит затяжной, подчас изнурительный характер, 1 — еще до введения члена или в момент введения, 2 — через несколько секунд после введения, 2,5 — примерно в пределах 15-20 движений, 3-4 — через 1-2 минуты или дольше (указать примерно длительность).
   VII. Частота половых отправлений. Семяизвержение происходит при сношениях (или ночных поллюциях, онанизме и др. ) в среднем 0 — вообще не происходит или происходит не чаще раза в год, 1 — несколько раз в год, но не чаще раза в месяц, 2 — несколько раз в месяц, но не чаще раза в неделю, 3- 2 раза или несколько чаще в неделю, 4 — ежесуточно один или несколько раз. При заполнении этого раздела пациенты иногда указывают только семяизвержения при половых сношениях. Здесь, однако, следует отметить все эякуляции, происходящие у мужчин при мастурбаторных актах, ночных поллюциях, половых актах, так как именно общая частота половых отправлений (количество семяизвержений) является важным объективным показателем мужской сексуальности.
   VIII. Настроение после сношения (или неудавшейся попытки) 0 — крайняя подавленность, ощущение катастрофы (либо отвращение к партнерше), 1 — разочарование, досада, 2 — безразличие (или некоторый осадок от сознания, что женщина чувствует себя неудовлетворенной), 3 — удовлетворенность и приятная усталость, 4 — полная удовлетворенность, душевный подъем.
   IX. Оценка успешности половой жизни: 0 — женщина не хочет иметь со мной близость, 1 — женщина высказывает упреки, 2 — половая жизнь происходит с переменным успехом, 3 — половая жизнь происходит в общем успешно, 4 — способен в любых условиях удовлетворить женщину.
   X. Длительность полового расстройства:
   0 — с начала половой жизни, 1 — более полугода, 2 — менее полугода, 3 — в настоящее время нет никаких расстройств, но они случались в прошлом (в особенности в начале половой жизни), 4 — не знаю, что значит иметь затруднения в половой жизни.

Если проявления варьируют очень широко (например, продолжительность половых актов), обследуемому предлагается обозначить крайние пределы колебаний. В первой фазе обследования врач проверяет заполнение вопросника, убеждаясь, что обследуемый правильно понял все адресованные ему вопросы и дал адекватные ответы. При обнаружении явных несообразностей задаются контрольные вопросы вносятся соответствующие поправки. По завершении анамнестической части обследования в нужных случаях производится заключительная коррекция СФМ, сводящаяся к исправлению неточностей, выявившихся в ходе основного обследования. Цифры от 0 до 4 в каждом из десяти показателей шкалы представляют числовые градиенты, характеризующие степень выраженности той функции, которую они отражают. При этом цифры 0, 1 и 2 характеризуют различные степени снижения, цифра 3 соответствует средней статистической норме для мужчины средних лет, а цифра 4 характерна для периода возрастной гиперсексуальности или для сильной половой конституции. Что же касается самих показателей, то они группируются в три функциональные (структурные) триады; показатель X является внеструктурным и характеризует давность расстройства. Структурные показатели отражают I — состояние предварительной нейрогуморальной готовности; II — настроение перед сношением (т.е. состояние психической составляющей); III — результат их интегративного взаимодействия, проявляющийся сексуальной активностью (предприимчивостью). В целом же первая триада характеризует ранние стадии копулятивного цикла, предшествующие половому акту. В противоположность этому вторая триада (показатели IV, V и VI) отражает объективные параметры реализации полового акта (IV — интегративный показатель, характеризующий общую результативность, вне зависимости от качественной стороны; V и VI — показатели, дающие раздельную характеристику состояния эрекций и аппарата эякуляции). И наконец, заключительная триада отражает различные стороны оценки уже имевшей место половой активности, включая абсолютный в своей объективности показатель VII, характеризующий периодичность эвакуации эякулята, наряду с раздельной субъективной оценкой самого обследуемого (показатель VIII) и «оценкой со стороны» (показатель IX).

Таким образом, показатель I (потребность в половых сношениях), отражающий степень «либидинозного напора», характеризует состояние предварительной нейрогуморальной готовности, которое лежит в основе нейрогуморальной составляющей, и обусловливает само существование и уровень функциональной тонизированности других составляющих, а показатель II — состояние психической составляющей. Что такое показатель III (половая активность, или предприимчивость)? Дело в том, что и степень либидннозного напора и предварительная психическая настройка — это лишь предпосылки к проявлению половой активности, а насколько действенны окажутся эти предпосылки — это уже интегральный результат взаимодействия этих двух предпосылок. Ведь обстоятельства могут складываться различно: в одном случае, например, человек может оказаться настолько запуганным информацией об «истощении спинномозговых центров вследствие онанизма», что откажется от каких бы то ни было попыток к сближению, несмотря на достаточно высокое либидо, а в другом случае — регулярная половая активность поддерживается на протяжении многих лет после полной рентгеновской кастрации. Таким образом, поскольку возможны самые различные взаимодействий I и II показателен, необходимо было выделить показатель, который интегрировал бы эти взаимодействия, давал бы их обобщенную, векторную характеристику. Такую результирующую и представляет показатель III.

Во второй триаде, так же как и в первой, выделяются два частных показателя, характеризующих состояние эрекций (V), быстроту наступления эякуляций (VI), и один интегральный показатель (IV). В данном случае интегральный показатель предшествует частным, поскольку его характеристика логически следует за характеристикой последнего показателя первой триады (половая предприимчивость).

Столь же интегративен и VII показатель (частота половых отправлений): он показывает, с какой интенсивностью осуществляется преимущественно соматическая сторона периодической эвакуации эякулята вне зависимости от таких психических факторов, как страх и неуверенность; именно с этой целью учитывается эякуляция как таковая, будь то при сношениях, онанизме, поллюциях или петтинге.

После соответствующей коррекции и разбивки шкалы на триады производится определение суммарных показателей триад, а также общего (или прогностического) показателя, и весь профиль СФМ в гипотетическом случае средней статистической нормы приобретает следующий вид.

СФМ: 333 / 333 / 333 / 3— 9 / 9 / 9 / 3—30

Поскольку получаемые при обследовании реальные профили СФМ всегда отличаются от идеального, при диагностической обработке маркируются подчеркиванием снизу самые низкие показатели во всем ряду (одной, двумя и тремя чертами) и сверху — наиболее высокие показатели. Подобная маркировка помогает выявить наиболее пораженные ингредиенты, в большинстве случаев непосредственно указывающие на самое уязвимое место всей структуры. В то же время самые высокие показатели характеризуют как общий резерв компенсаторных возможностей, так и наиболее сохранные структурные единицы, отличающиеся наибольшей устойчивостью, которые могут быть использованы в ходе лечения для конструктивной перекомпоновки системы. Есть таблица, в которой указаны средние значения описанных показателей для различных патологий.

Особенности структурного анализа сексуальных расстройств у женщин. Вариабельность женских сексуальных реакций обусловливает большее, чем у мужчин, разнообразие, сексопатологических фено­менов при действии однотипных патогенных факторов. Кроме того, реализация женских рекреативных функций в значительной мере зависит от адекватности поведения сексуального партнера, его сексуальных возможностей, согласованности интимных отношении у данной пары, т.е. признаков, интегрируемых психической составляющей копулятивного цикла. А так как роль нейрогуморальной составляющей как прямого возбудителя сексуальной сферы у женщин значительно скромнее, то, например, умеренная задер­жка пубертатного развития, при прочих равных условиях приво­дящая к более раннему окончанию периода гиперсексуальности у мужчин, у женщин проявляется более поздним пробуждением сексуальности. При гипоталамических поражениях у мужчин, как правило, наблюдается снижение сексуальности, а у женщин чаще встречается синдром гиперсексуальности. Поражение гонад у мужчин, хотя и бывает сравнительно редко, оказывает заметное влияние на сексуальную активность, в то время как одно из самых частых женских заболеваний — аднексит, вне других патогенных факторов оказывает не столь существенное влияние на женскую сексуальность. Основная особенность поражений психической составляющей у женщин состоит в том, что дезинтеграция копулятивного цикла нередко наблюдается под действием сравнительно безобидных психических факторов вне каких-либо выраженных патологических состояний, в большинстве случаев даже без неврозов, четко просле­живаемых у мужчин. Наблюдаемые у женщин расстройства пси­хической составляющей в подавляющем большинстве случаев не выходят за рамки адаптационных психологических реакций. Наибольшие различия касаются оценки поражения эрекционной и эякуляторной составляющих у мужчин и генитосегментарной составляющей у женщин. Ряд типично «мужских» сексопатологи­ческих синдромов, например сосудистого поражения половых органов (в том числе приапизм) или фибропластическая индурация, не имеют аналогов в женской сексопатологии. В то же время травматические поражения половых органов после родов, абортов, неадекватной контрацепции характерны только для женщин и играют немалую роль в процессах сексуальной адаптации женщин в браке.

Как Вы можете видеть, диагностика сексуальных расстройств по схеме, используемой в классической сексологии достаточно сложна и требует особых специфических навыков и познаний. В реальности существуют значительные различия между сексологическим подходом, ориентированным на этиопатогенез и подходом МКБ-10, ориентированным больше на синдромы или даже симптомы. В используемой на практике МКБ-10 патология сексуальной сферы в большей степени представлена в рубрике психические и поведенческие расстройства. Большинство рубрик Класса V МКБ-10 либо напрямую включает в себя сексуальную патологию в качестве симптома основного психического расстройства, либо содержат описание состояний, косвенно отражающихся на половой жизни пациентов. Опосредованно, через аффективную и эмоционально-волевую сферы, через область межличностного взаимодействия и общую физическую активность, своё отражение в проявлениях сексуальности находят все психические расстройства. Кроме того, например, в перечне симптомов, необходимых для постановки диагноза Расстройство личности органической этиологии указывается «предъявление неадекватных сексуальных притязаний», а также «измененное сексуальное поведение (гипосексуальность или изменение сексуального предпочтения)»; для Шизотипического расстройства — «навязчивые размышления без внутреннего сопротивления, часто с дисморфофобическим, сексуальным содержанием»; для Гипомании — «повышенная сексуальная активность»; для Депрессивного эпизода — «выраженное снижение либидо»; для Параноидного расстройства личности — «возобновляющиеся неоправданные подозрения относительно сексуальной верности супруга или полового партнера»; для Шизоидного расстройства личности — «незначительный интерес к сексуальным контактам с другим лицом (принимая во внимание возраст)»; для Эмоционально неустойчивого расстройства личности, пограничный тип — «намерения и внутренние предпочтения (включая сексуальные) часто непонятны или нарушены». Рубрика F48.8 включает в себя такие специфические невротические расстройства, как синдром Дата — «неадекватная озабоченность ослабляющим эффектом извержения семени», а также синдром коро — «страх западения полового члена в брюшную полость, что приведет к смерти).

В отдельные независимые рубрики выделены  Сексуальные расстройства (дисфункции), не обусловленные органическими нарушениями или болезнями (F52): Снижение или отсутствие полового влечения (F52.0), Сексуальное отвращение (F52.10), Отсутствие сексуального удовлетворения (F52.11), Эректильная дисфункция: недостаточность или отсутствие генитальной реакции психогенной этиологии (F52.2), импотенция органического происхождения относится к N48.4, Оргазмическая дисфункция (F52.3), Преждевременная эякуляция (F52.4), Вагинизм неорганического происхождения (F52.5), Диспареуния (F52.6), Повышенное половое влечение (сатириазис) (F52.7)

Расстройства половой идентификации (F64): Транссексуализм (F64.0), Трансвестизм (F64.1), Расстройство половой идентификации в детском возрасте (F64.2)

Расстройство сексуального предпочтения (F65): Фетишизм (F65.0), Фетишистский трансвестизм (F65.1), Эксгибиционизм (F65.2), Вуайеризм (F65.3), Педофилия (F65.4), Садомазохизм (F65.0), Множественное расстройство сексуального предпочтения (F65.6) и другие.

Психологические  и поведенческие расстройства, связанные с половым (психосексуальным) развитием  ориентацией по полу (F66): Расстройство сексуального созревания (развития) (F66.0), Эгодистоническая ориентация по полу (F66.1), Расстройство сексуальных отношения (F66.2)

Сексуальные проблемы часто являются следствием медикаментозной терапии. В частности, распространенность сексуальных нарушений при нейролептической терапии по данным разных авторов составляет от 12% до 100% (Горобец Л.Н., 2007; Штарк Л.Н., 2012). Больные шизофренией оценивают сексуальные нарушения как одни из самых нежелательных и тягостных побочных эффектов от приёма лекарств, что в ряде случаев приводит к отказу от поддерживающего лечения (Матросова М.И., 2012; Штарк Л.Н., 2012).

Работая с клиентами всегда помните, что когда Вам жалуются на проблемы в сексуальной жизни, необходимо детальное и последовательное уточнение что конкретно имеет ввиду ваш клиент (КЛИН. ПРИМЕР). Для правильной диагностики и дальнейшей возможной психокоррекции необходимо вначале использовать подход структурного анализа и лишь затем в случае необходимости обличать диагноз в рамки МКБ-10. Все наши последующие лекции будут посвящены различным синдромам расстройств психической составляющей копулятивного цикла.

---

[1]